Badanie WHO szczepionki przeciw malarii narusza standardy etyczne – Peter Doshi
Peter Doshi donosi, że eksperci są zaniepokojeni widocznym brakiem świadomej zgody w dużym, randomizowanym badaniu szczepionki przeciwko malarii.
Badania na dużą skalę dotyczące szczepionek przeciwko malarii prowadzone przez Światową Organizację Zdrowia zostały skrytykowane przez wiodącego bioetyka za popełnienie „poważnego naruszenia” międzynarodowych standardów etycznych. Badanie z randomizacją klastrów w Afryce jest już prowadzone w Malawi, Ghanie i Kenii, gdzie 720.000 dzieci otrzyma szczepionkę RTS,S znaną jako Mosquirix, w ciągu najbliższych dwóch lat.[1,2,3]
Mosquirix, pierwsza na świecie licencjonowana szczepionka przeciw malarii, została pozytywnie zweryfikowana przez Europejską Agencję Leków, ale jej zastosowanie ogranicza się do wdrożenia pilotażowego, częściowo w celu oceny nierozstrzygniętych obaw związanych z bezpieczeństwem, które pojawiły się w poprzednich badaniach klinicznych.[3] Obawy te dotyczą 10 krotnie większej częstości występowania zapalenia opon mózgowych u osób otrzymujących Mosquirix niż u osób nieszczepionych, wzrost przypadków malarii mózgowej i podwojenie ryzyka śmierci (z jakiejkolwiek przyczyny) u dziewcząt.[2]
Badanie WHO szczepionki przeciw malarii narusza standardy etyczne
Charles Weijer, bioetyk z Western University w Kanadzie, powiedział BMJ, że brak uzyskania świadomej zgody rodziców, których dzieci biorą udział w badaniu, stanowi pogwałcenie Oświadczenia z Ottawy [Ottawa Statement] , konsensusu w sprawie etyki dla badań z randomizacją klastrów, którego Charles Weijer jest głównym autorem oraz Międzynarodowych etycznych wytycznych Rady ds. Międzynarodowej Organizacji Nauk Medycznych. Charles Weijer powiedział, że: „Brak wymaganej świadomej zgody stanowi poważne naruszenie międzynarodowych standardów etycznych.”
Domniemana zgoda
Przedstawiciele Światowej Organizacji Zdrowia [WHO] twierdzą, że badanie jest „wprowadzeniem pilotażowym”, a nie „działaniem badawczym”. Mówią, że dzieci mieszkające na obszarach zrandomizowanych do otrzymania nowej szczepionki zrobią to w ramach rutynowego kalendarza szczepień każdego kraju i że zgoda jest „domniemana”.
„Proces domniemanej zgody to taki, w którym rodzice są informowani o zbliżających się szczepieniach poprzez mobilizację społeczną i komunikację, czasem włączając listy bezpośrednio skierowane do rodziców. Następnie uważa się, że fizyczna obecność dziecka lub nastolatka z towarzyszącym rodzicem lub bez niego podczas sesji szczepień oznacza zgodę”- powiedział rzecznik WHO.
Christine Stabell Benn z University of Southern Denmark, profesor globalnego zdrowia i ekspert od szczepionek, która niedawno opublikowała obawy dotyczące badań WHO w BMJ[4], wyraziła swoje obawy:
„Myślę, że rodzice powinni być świadomi podwójnej śmiertelności kobiet. Wyobraź sobie, że ta śmiertelność była prawdziwym odkryciem w tym badaniu (i pamiętaj, że jest ona na szczycie pięciu innych nieżywych szczepionek związanych ze zwiększoną śmiertelnością kobiet[5,6,7,8,9]). Jeśli to prawda, to w jaki sposób uczestnicy będą postrzegać to, że ich dzieci zostały nieświadomie zaangażowane w wielki eksperyment władz? Może to być katastrofą dla zaufania publicznego do szczepionek i organów ochrony zdrowia.”
Jak działają szczepionki? W dużej mierze nie mamy pojęcia. – Dr Peter Aaby
W tym badaniu, obszary są losowo przydzielane do otrzymywania szczepionki przeciw malarii lub jej nie otrzymania. Po dwóch latach WHO zamierza przeanalizować dane między obiema grupami, aby podjąć decyzję, czy zalecić szersze wprowadzenie szczepionki do innych krajów.[4]
Osoby którym podawane są szczepionki przeciwko malarii nie są informowane, że biorą udział w badaniu. A zakres informacji jaki otrzymują rodzice dotyczący znanych obawach odnośnie bezpieczeństwa przed szczepieniem, jest niejasny.
„Informacje na temat szczepień są przekazywane społeczności i rodzicom poprzez rozmowy na temat zdrowia i pomoc społeczną – oraz innymi metodami, a rodzice, którzy zgłaszają się na szczepienie, mają możliwość zarówno zaszczepienia swoich dzieci jak i nie zaszczepienia”, mówi przedstawiciel WHO.
Charles Weijer mówi, że tak zwana zgoda domniemana „nie zastępuje świadomej zgody. W rzeczywiści, dorozumiana zgoda wcale nie jest zgodą. Nie mamy pewności, że rodzice faktycznie otrzymali informacje o badaniu, nie mówiąc już o tym, że go rozumieli.”
Sygnały dotyczące bezpieczeństwa
Trudno jest w praktyce ocenić, jakie informacje są przekazywane rodzicom. WHO przesłało BMJ kilka materiałów szkoleniowych, które według ludzi z WHO udostępnili partnerom krajowym na temat potencjalnych zagrożeń związanych ze szczepionką Mosquirix. W materiale wymieniono zwiększoną częstość występowania zapalenia opon mózgowych i malarii mózgowej zaobserwowaną w badaniach oraz stwierdzono, że będą one monitorowane. Ale potencjał zwiększonego ryzyka śmierci wśród dziewcząt nie jest wspomniany.
W analizie post hoc badania fazy III GlaxoSmithKline, WHO podało, że śmiertelność z wszystkich przyczyn była „około dwukrotnie wyższa u kobiet” po podaniu szczepionki przeciw malarii w porównaniu z grupą kontrolną.[10] Bardziej szczegółowa analiza danych wykazała, że pod koniec badania, 67 z 2.967 dzieci płci żeńskiej (2,3%) w grupie szczepionej szczepionką przeciw malarii i 17 z 1.503 dzieci płci żeńskiej (1,1%) w grupie kontrolnej zmarło (ryzyko względne 2,00 (95% przedział ufności 1,18 do 3,39); różnica ryzyka 1,1% , (0,4% do 1,9%); P = 0,009).[4,11]
Gdy zapytano Światową Organizacją Zdrowia, dlaczego nie uwzględniono sygnału dotyczącego umieralności kobiet, WHO przytoczyło te słowa „niewystarczający dowód, aby sklasyfikować umieralność związaną z płcią jako znane lub potencjalne ryzyko.”
Anders Björkman, ekspert ds. Malarii w Instytucie Karolinska, który jest współautorem ostatniej analizy opublikowanej przez BMJ,[4] odrzucił charakterystykę WHO dotyczącą śmiertelności związanej z płcią jako nawet nie podnoszącą się do poziomu „potencjalnego ryzyka”. Powiedział, że:
„To czy dowód o którym mowa można nazwać znanym ryzykiem, i uznać go za wystarczający lub nie wystarczający, nie zmienia faktu, że pozostaje potencjalnym ryzykiem, więc moim zdaniem jest to błędne stwierdzenie.”
Wątpliwa etyka
Nie jest jasne, czy jakiekolwiek instytucje etyczne dokonały szczegółowego przeglądu i podpisały się pod już trwającym procesie „domniemanej zgody”. Czasopismo BMJ zapytało WHO, czy ich Komitet ds. Oceny Etyki Badań, który zatwierdził protokół badania w lutym 2018 roku, uchylił wymóg indywidualnej świadomej zgody.
Światowa Organizacja Zdrowia [WHO] nie udzieliła bezpośredniej odpowiedzi na to pytanie, wymigała się wskazując na proces stosowany przez ministerstwa zdrowia w Ghanie, Kenii i Malawi.
„Rozprowadzanie szczepionek jest prowadzone przez kraje i odbywa się w kontekście rutynowych szczepień, w których nie ma wymogu uzyskania pisemnej zgody indywidualnej.” Stwierdzono, że „opiekunowie mogą odmówić, jeśli nie chcą, aby ich dziecko otrzymało szczepionkę.”
Bioetyk z uniwersytetu McGill, Jonathan Kimmelman, skomentował to tak:
„Jeśli działalność jest sklasyfikowana jako badania kliniczne, wówczas uruchamiane są wszelkiego rodzaju reguły i mechanizmy nadzoru. Na przykład działanie musi zostać poddane prospektywnej ocenie etycznej. O ile nie zostaną spełnione określone warunki, ludzkie króliki doświadczalne muszą wyrazić świadomą zgodę. Fakt, że działalność została zarejestrowana w witrynie clintrials.gov [NCT03806465], stanowi otwartą deklarację, że jest to badanie.”
Charles Weijer wątpi, by komisja etyczna ds. badań klinicznych kiedykolwiek wyraziła zgodę na rezygnację z potrzeby świadomej zgody.
„Trudno to sobie wyobrazić, w jaki sposób komisja etyczna ds. badań klinicznych mogłaby zatwierdzić zrzeczenie się zgody na udział w pilotażowym badaniu z randomizacją klastrów w którym podaje się szczepionkę przeciw malarii WHO”, wskazując, że ani Oświadczenie z Ottawy[12], ani międzynarodowe wytyczne etyczne CIOMS (co do których WHO twierdzi, że je przestrzega[13]) wspiera stosowanie rezygnacji ze świadomej zgody w klastrowych badaniach leków lub szczepionek.
Zauważył również, że postanowienia konstytucji malawskiej dotyczące praw człowieka obejmują szczególny przepis zabraniający korzystania z takiego zwolnienia w jakichkolwiek okolicznościach:
„Żadna osoba nie może być poddawana eksperymentom medycznym lub naukowym bez jej zgody.”
Źródło: WHO’s malaria vaccine study represents a “serious breach of international ethical standards”
https://www.bmj.com/content/368/bmj.m734.full
Zobacz na: Niespecyficzne skutki szczepień cz.1 – dr Suzanne Humphries
Niespecyficzne skutki szczepień cz.2 – dr Suzanne Humphries
Wytyczne Dotyczące Przedklinicznych Badań Farmakologicznych i Toksykologicznych Szczepionek – EMA
W USA rejestruje się mniej niż 1% NOPów – Harvard Pilgrim Health Care
Czy na pewno szczepionki to najlepiej przebadane produkty firm farmaceutycznych?
Bezpieczeństwo szczepień – jak sprawdzane są szczepionki pod kątem bezpieczeństwa?
Kenijscy lekarze znajdują hormon hCG w szczepionce przeciw tężcowi.
Przypisy:
1. Mahase E. Malawi launches first malaria vaccination programme for children. BMJ2019;365:l1901. doi:10.1136/bmj.l1901 pmid:31023647
2. World Health Organization. Proposed framework for policy decision on RTS,S/AS01 malaria vaccine. 2019 Apr 10. https://www.who.int/malaria/mpac/proposed-framework-for-policy-decision-on-rtss-as01-malaria-vaccine.pdf
3. Framework for Policy Decision on RTS,S/AS01 Working Group, WHO Secretariat. Malaria vaccine implementation programme (MVIP): proposed framework for policy decision on RTS,S/AS01 malaria vaccine. 2019 Mar. https://www.who.int/immunization/sage/meetings/2019/april/1_Session_7_Framework_for_Policy_Decision_on_RTSS-AS01_-_MALARIA_VACCINE_(for_print).pdf
4. Aaby P, Fisker AB, Björkman A, Benn CS. WHO’s rollout of malaria vaccine in Africa: can safety questions be answered after only 24 months?BMJ2020;368:l6920. doi:10.1136/bmj.l6920 pmid:31980436
5. Garly M-L, Jensen H, Martins CL, et al. Hepatitis B vaccination associated with higher female than male mortality in Guinea-bissau: an observational study. Pediatr Infect Dis J2004;23:1086-92.pmid:15626943
6. Aaby P, Garly M-L, Nielsen J, et al. Increased female-male mortality ratio associated with inactivated polio and diphtheria-tetanus-pertussis vaccines: Observations from vaccination trials in Guinea-Bissau. Pediatr Infect Dis J2007;26:247-52. doi:10.1097/01.inf.0000256735.05098.01 pmid:17484223
7. Aaby P, Ravn H, Fisker AB, Rodrigues A, Benn CS. Is diphtheria-tetanus-pertussis (DTP) associated with increased female mortality? A meta-analysis testing the hypotheses of sex-differential non-specific effects of DTP vaccine. Trans R Soc Trop Med Hyg2016;110:570-81. doi:10.1093/trstmh/trw073 pmid:27856947
8. Fisker AB, Biering-Sørensen S, Lund N, et al. Contrasting female-male mortality ratios after routine vaccinations with pentavalent vaccine versus measles and yellow fever vaccine. A cohort study from urban Guinea-Bissau. Vaccine2016;34:4551-7. doi:10.1016/j.vaccine.2016.07.034 pmid:27475473
9. Andersen A, Fisker AB, Rodrigues A, et al. National immunization campaigns with oral polio vaccine reduce all-cause mortality: a natural experiment within seven randomized trials. Front Public Health2018;6:13. doi:10.3389/fpubh.2018.00013 pmid:29456992
10. Malaria vaccine: WHO position paper-January 2016. Wkly Epidemiol Rec2016;91:33-51.pmid:26829826
11. Klein SL, Shann F, Moss WJ, Benn CS, Aaby P. RTS,S malaria vaccine and increased mortality in girls. mBio2016;7:e00514-6. doi:10.1128/mBio.00514-16 pmid:27118593
12. Weijer C, Grimshaw JM, Eccles MP, et al., Ottawa Ethics of Cluster Randomized Trials Consensus Group. The Ottawa statement on the ethical design and conduct of cluster randomized trials. PLoS Med2012;9:e1001346. doi:10.1371/journal.pmed.1001346 pmid:23185138
13. World Health Organization. Research ethics review committee. 2020 https://www.who.int/ethics/review-committee/en/