Bezwzględna redukcja ryzyka: Twoja tajna broń w ocenie literatury medycznej – Prof. Brandon Dyson

 

Redukcja ryzyka względnego na przykładzie 95% skuteczności szczepionek na C-19 – dr Thomas Cowan
Jak skuteczna jest szczepionka na COVID-19?

Jeśli poświęcasz choć trochę czasu na przeglądanie badań klinicznych lub ocenę literatury, na pewno spotkasz się z terminem “ryzyko względne”. Zobaczysz również takie rzeczy jak współczynnik szans i współczynnik zagrożenia.

Ale wiesz, czego nie zobaczysz już tak często?
Nieznany bohater w ocenie literatury to Bezwzględna Redukcja Ryzyka (ARR).

W rzeczywistości jest to dość rzadkie (zwłaszcza w moim świecie onkologii), aby zobaczyć bezwzględną redukcję ryzyka podaną w badaniu. Przekonasz się, że musisz ją sobie sam obliczyć. Ale jeśli jest tak ważna, to dlaczego w większości badań trzeba ją obliczać samodzielnie? Dlaczego nie jest ona podawana razem z wynikami?

Mówiąc wprost, ryzyko bezwzględne jest mniej sexy niż ryzyko względne. Nie nadaje się na dobre nagłówki prasowe. Jeśli przełożyć to na świat seriali, to Ryzyko bezwzględne będzie Brzydką Ulą, a Ryzyko względne będzie aktorką z reala, która odgrywa tę rolę.

Albo jeszcze inny przykład, bardziej na czasie. Osobnik z jednym chromosomem X i jednym chromosomem Y to mężczyzna, jednak jeśli zrobi trochę przeróbek plastycznych, odpowiednio się umaluje i ubierze, to będzie prezentował się jak kobieta, za którą będą biegać inni mężczyźni, do czasu aż się nie połapią co się dzieje.

W świecie doniesień prasowych Ryzyko Względne jest bardziej atrakcyjną wersją Ryzyka bezwzględnego. Niby te same liczby wejściowe, ale różnica wytwarzanego wrażenia, jest ogromna.

Na szczęście Twoje umiejętności oceny literatury nie muszą być ograniczone przez brak raportowania o realiach. Dziś dam Ci najlepsze narzędzie do oddzielania klinicznej pszenicy od plew. Nauczę Cię formuły bezwzględnej redukcji ryzyka i pokażę Ci, jak obliczać bezwzględną redukcję ryzyka.

Mówiąc najprościej, bezwzględna redukcja ryzyka jest jedynym sposobem na zidentyfikowanie prawdziwego kontekstu czegoś, co zostało zgłoszone w badaniu klinicznym. Zwykle jest to znacznie mniejsza liczba niż względna redukcja ryzyka (RRR), ale pomaga ocenić rzeczywisty wpływ wyników konkretnego badania na świat.

I nawet jeśli nie obchodzi cię żadna z tych rzeczy, mogę cię zapewnić, że będziesz potrzebował umiejętności obliczania bezwzględnej redukcji ryzyka na egzamin licencyjny dla farmaceutów [NAPLEX] i każdego egzaminu Brytyjskiego Towarzystwa Psychologicznego, który możesz mieć w przyszłości.

Więc zagłębmy się w to…

 

 

Ryzyko bezwzględne a ryzyko względne

 

[ARR; absolute risk reduction
1. Bezwzględna arytmetyczna różnica pomiędzy ryzykiem wystąpienia negatywnego punktu końcowego w grupie kontrolnej i ryzykiem w grupie badanej. ARR określa bezwzględną wielkość „usuniętego” ryzyka. Im większe ARR tym większy wpływ interwencji. W przypadku identycznego wpływu dwóch interwencji ARR wynosi zero.
2. Bezwzględna różnica pomiędzy ryzykiem w grupie kontrolnej i ryzykiem w grupie eksperymentalnej. Określa bezwzględną wielkość „usuniętego” ryzyka. Pojęcie stosowane w badaniach, w których ekspozycja na dany czynnik lub interwencję zmniejsza prawdopodobieństwo wystąpienia niekorzystnego punktu końcowego. W piśmiennictwie spotyka się także używany zamiennie z ARR skrót RD (risk difference, różnica ryzyka)” – Źródło: Słownik EBM/HTA ]

Czas na trochę słownictwa. Ryzyko bezwzględne to całkowite ryzyko wystąpienia danej “rzeczy” po zsumowaniu wszystkich czynników ryzyka i zmiennych zakłócających. Na przykład można zsumować ryzyko wystąpienia miażdżycy w ciągu całego życia na podstawie częstości występowania i chorobowości w danym regionie demograficznym.

Ryzyko względne jest inne. Jest to ryzyko danej “rzeczy” w porównaniu (tj. względne) do czegoś innego. Na przykład, ryzyko rozwoju zakrzepicy żył głębokich u osoby palącej w porównaniu do osoby niepalącej.

Kiedy mówimy o względnym zmniejszeniu ryzyka (RRR) i bezwzględnym zmniejszeniu ryzyka (ARR), mówimy o interwencji. Zmniejszamy ryzyko bezwzględne i względne poprzez zastosowanie jakiegoś leczenia. Bezwzględna redukcja ryzyka to całkowita redukcja ryzyka wynikająca z wyboru danego sposobu leczenia. Liczba ta jest często bardzo różna od redukcji ryzyka względnego.

W przypadku Względnej Redukcja Ryzyka, redukcja ryzyka jest porównywana z jakąś inną grupą. Można porównać skuteczność leku Entresto w zmniejszaniu śmiertelności z powodu niewydolności serca z istniejącym leczeniem, takim jak Enalapril. Albo mógłbyś porównać Paxil CR do braku interwencji (placebo) w zmniejszaniu objawów depresji.

Świetnie. Co to wszystko oznacza dla Ciebie jako klinicysty?
Możesz doświadczyć dużo zabawy z ryzykiem względnym…

Na przykład, załóżmy, że boję się latać (nie z powodu COVID, po prostu boję się śmierci w katastrofie lotniczej). Aby złagodzić ten strach, mógłbym zdecydować, że nie będę już latał samolotami. W ten sposób moje względne ryzyko śmierci w katastrofie lotniczej spadłoby niemal do zera. Porównywalibyśmy względne ryzyko następujących sytuacji:

Ja ginący w katastrofie lotniczej przy założeniu, że podróżuję samolotem
versus
Ja ginący w katastrofie lotniczej przy założeniu, że nie podróżuję samolotem.

Wybierając NIE latanie samolotami, być może moje względne ryzyko śmierci w katastrofie lotniczej wynosiłoby gdzieś około 99.999% (ponieważ płonący samolot mógłby się na mnie rozbić podczas gdy ja wykonywałbym prace na podwórku czy coś w tym rodzaju). To ogromna redukcja i bardzo atrakcyjna liczba. Czy nie chciałbyś zmniejszyć swojego ryzyka śmierci w katastrofie lotniczej o 99,99%?

Ale musisz zadać sobie pytanie… jakie jest podstawowe ryzyko śmierci w katastrofie lotniczej (nawet jeśli latasz samolotami)? Mamy dostęp do tych danych i twoje bezwzględne ryzyko wynosi 0,000009%. Zmniejszenie ryzyka o 99,999% z 1 na 11 milion nie jest aż tak godne uwagi, prawda? Czy możesz sobie wyobrazić reklamę tego, kiedy przewijasz swój profil na FB lub w innym miejscu?

“Możesz użyć tej 1 PROSTEJ SZTUCZKI, aby zmniejszyć ryzyko śmierci w katastrofie lotniczej o 0,000009%”.

Takie hasło reklamowe jest niezbyt ekscytujące. O wiele mniej atrkcyjne niż 99,99%.

Kontynuujmy z lekiem na niewydolność serca Entresto. Masz badanie, które pokazuje 19,4% względne zmniejszenie ryzyka zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych u pacjentów z niewydolnością serca stosujących Entresto w porównaniu z Enalaprilem. Jeśli praktykowałeś kilka lat temu, kiedy lek ten pojawił się po raz pierwszy, prawdopodobnie widziałeś wiadomości śmiało twierdzące, że Entresto zmniejsza ryzyko zgonu o 20% (z powodu zaokrągleń). Jeśli miałbyś spojrzeć na te badania i obliczyć bezwzględną redukcję ryzyka, znalazłbyś, że wynosiła ona 3,2%.

3,2% redukcja śmiertelności w przypadku choroby tak powszechnej jak niewydolność serca nie jest niczym, co można by tak po prostu olać (to badanie zostało właściwie przerwane przedwcześnie z powodu korzyści widzianych w grupie przyjmującej Entresto). Ale prawdopodobnie nie potrzebujesz zbędnych wyjaśnień, że 3,2% to o wieleeee mniej niż 20%.

I to jest to, do czego zmierzamy z absolutnym ryzykiem tutaj. Daje Ci możliwość dostrzeżenia szerszej perspektywy.

 

Jak obliczyć bezwzględną redukcję ryzyka

 

Względna Redukcja Ryzyka nie jest czymś złym. Jest po prostu źle rozumiana. Ostatecznie Względna Redukcja Ryzyka i Bezwzględna Redukcja Ryzyka to tylko różne sposoby mierzenia wielkości interwencji. Pomagają w określeniu przydatności klinicznej leku. Oba mogą pomóc w podjęciu decyzji, czy nowe leczenie X będzie korzystne dla pacjenta.

Jednak istnieje powód, dla którego piszę ten artykuł. Jak wspomniałem powyżej, zwykle samodzielnie trzeba obliczać bezwzględne zmniejszenie ryzyka, ponieważ nie jest ono podawane. Ryzyko względne jest bardziej atrakcyjne, ale nie zawsze przekłada się na fenomenalną korzyść kliniczną. Ponadto, w świecie medycyny, sexy również ma tendencję do bycia “paraliżująco drogim”. Bezwzględna redukcja ryzyka jest absolutnie konieczna, jeśli chcesz przeprowadzić jakąkolwiek analizę kosztów i korzyści.

Jaka jest więc Formuła Bezwzględnej Redukcji Ryzyka?

Wróćmy do naszego badania leku Entresto. I skupmy się na części dotyczącej śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych. Zobaczysz, że w grupie kontrolnej (enalapril), 16.5% pacjentów zmarło z przyczyn sercowo-naczyniowych. W grupie eksperymentalnej (Entresto), 13.3% zmarło z przyczyn sercowo-naczyniowych.

Bezwzględna redukcja ryzyka to odsetek zdarzeń w grupie kontrolnej (CER) minus odsetek zdarzeń w grupie eksperymentalnej (EER).

CER – EER = ARR
czyli    0.165 – 0.133 = 0.032

Lub, jak wspomnieliśmy powyżej, 3,2%. Jeśli obliczasz to dla badania, które Cię interesuje (lub w ramach pytania testowego), które nie podaje wartości procentowych, będziesz musiał ręcznie obliczyć je z tego badania. Jeśli więc 800 pacjentów w grupie kontrolnej liczącej 1000 osób miało zdarzenie, twój CER wynosi 80% (lub 0,80).

Wzór na zmniejszenie ryzyka względnego jest również dość prosty:

(CER – EER) / CER = RRR
(0.165 – 0.133) / 0.165 = 0.1939

Lub (również jak wspomnieliśmy powyżej), 19,4%.

Zauważysz, że konwertujemy procenty na ich dziesiętne formy, aby wykonać te obliczenia. Jest to dobra praktyka, która uchroni Cię przed popełnieniem błędów związanych z przecinkiem dziesiętnym. Praca w systemie dziesiętnym jest również niezbędna do obliczenia Liczba Potrzebna do Leczenia (NNT).

Żadna dyskusja na temat bezwzględnego zmniejszenia ryzyka nie jest kompletna bez wspomnienia o liczbie osób potrzebnych do leczenia. NNT to po prostu inny sposób wyrażenia ARR. Liczba potrzebna do leczenia to liczba pacjentów, których należy poddać leczeniu, aby zapobiec jednemu “zdarzeniu”. Zdarzeniem w tym przypadku byłby zgon z powodu niewydolności serca z przyczyn sercowo-naczyniowych.

NNT jest odwrotnością ARR.

1 / ARR = NNT

Używając naszych numerów dla leku Entresto…

1 / 0.032 = 31.25

Liczba Osób Potrzebnych do Leczenia (NNT) w tym przypadku wynosiłaby 32. Dlaczego 32? Ponieważ liczba potrzebna do leczenia jest zawsze liczbą całkowitą. Nie można leczyć 0,25 osoby. Dlatego, jeśli liczba potrzebna do leczenia kończy się liczbą po przecinku, to należy zaokrąglić ją w górę do następnej liczby całkowitej.

Aby zastosować to w “warunkach rzeczywistych”, musiałbyś podać lek Entresto 32 pacjentom, aby zapobiec jednemu zgonowi z przyczyn sercowo-naczyniowych.

 

Jak używać bezwzględnej redukcji ryzyka do podejmowania decyzji klinicznych?

 

Powinieneś używać ARR, NNT, a nawet RRR, aby określić, czy konkretna interwencja jest warta zastosowania dla twojego pacjenta. Jak widać tutaj, można bardzo łatwo obliczyć ARR i NNT. Użyjesz tych informacji jako uzupełnienie kryteriów, które już stosujesz w swojej ocenie. Kiedy rozważasz opcje leczenia dla pacjentów, oblicz ARR dla kilku różnych opcji. Zwróć uwagę, ile dany lek będzie kosztował pacjenta. Przyjrzyj się schematowi dawkowania i ustal, czy przestrzeganie zaleceń będzie stanowiło problem. Przyjrzyj się interakcjom lekowym i wszelkim innym istotnym perłom dla każdego leku z danej klasy.

Następnie można przedstawić te informacje pacjentowi i zespołowi medycznemu i wspólnie dokonać wyboru, który jest najlepszy dla pacjenta. Kiedy wszyscy są zaangażowani (zwłaszcza pacjent), wszyscy wygrywają.

I znowu, będziecie potrzebować tych wszystkich informacji do egzaminów NAPLEX i BPS. Więc jeśli bycie wspaniałym klinicystą nie jest dla ciebie wystarczającą motywacją, pozwól, aby konieczność napędzała twoją decyzję, abyś czuł się z tym tak komfortowo, jak to tylko możliwe.

Na podstawie: Absolute Risk Reduction: Your Secret Weapon in Literature Evaluation

 

Zobacz na: Myślenie pojęciowe, a myślenie stereotypowe – Andrzej Wronka, Kazimierz Ajdukiewicz, Józef Kossecki
COVID – dlaczego terminologia ma znaczenie? – dr Malcolm Kendrick
O tworzeniu pojęć klasowych oraz teoriach adekwatnych, kulawych i skaczących – Leon Petrażycki
Jonathan Pageau: Zaufaj nauce – błąd ślepego ‘kierowania się nauką’