Powszechne stosowanie maseczek ochronnych w dobie epidemii Covid-19

Źródło: N Engl J Med 2020; 382:e63; Universal Masking in Hospitals in the Covid-19 Era

21 maja 2020

Powszechne stosowanie maseczek ochronnych w dobie epidemii Covid-19

Wraz z nasilaniem się epidemii SARS-CoV-2, systemy opieki szpitalnej i zdrowotnej intensyfikują działania mające na celu zapewnienie pacjentom i personelowi skutecznej ochrony przed wirusem. Rozważa się wprowadzenie wymogu powszechnego stosowania maseczek ochronnych przez personel medyczny w ramach kolejnych elementów struktury organizacyjnej w opiece zdrowotnej znajdujące się bezpośrednio na froncie walki z wirusem. Praktyka powszechnego stosowania takowych maseczek jest już standardem w takich krajach jak Hongkong czy Singapur oraz wielu regionach Azji. Ostatnio takie procedury wdrożyło także kilka szpitali w Stanach Zjednoczonych.

Powszechne stosowanie maseczek

Wykazano już wielokrotnie, że maseczki ochronne oferują ograniczoną, jeśli w ogóle jakąkolwiek, skuteczność w ochronie przed infekcją poza placówkami ochrony zdrowotnej. Organa administracyjne odpowiedzialne za ochronę zdrowia publicznego definiują groźną ekspozycję na działanie Covid-19 jako kontakt twarzą w twarz z osobą zakażoną tym wirusem (wykazującą charakterystyczne symptomy) w odległości ok. 2 m przez co najmniej kilka minut (podawane są wartości od 10 do 30 minut w zależności od modelu). Ryzyko zakażenia wirusem Covid-19 w przestrzeni publicznej przy sporadycznych kontaktach z innymi osobami jest w związku z tym minimalne. W wielu przypadkach wzmożona potrzeba wprowadzenia powszechnego stosowania maseczek ochrony osobistej jest rezultatem naturalnego odruchu obronnego na niepokój związany z pandemią.

W przypadku placówek opieki medycznej sytuacja jest zgoła inna. Po pierwsze, maseczka ochronna jest jednym ze standardowych środków ochrony indywidualnej stosowanym przez personel medyczny opiekujący się pacjentami z symptomami zakażenia wirusem układu oddechowego, obok fartucha (kombinezonu) ochronnego, rękawiczek i przyłbic ochronnych. Maseczki są więc stosowane w ramach większości rutynowych działań wykonywanych przez personel medyczny pracujący w takich placówkach. Mniej jasna natomiast jest kwestia w jakim stopniu stosowanie maseczek w takich placówkach przez personel nie mający bezpośredniego kontaktu z potencjalnie zakażonymi pacjentami oferuje dodatkową skuteczną ochronę przed zakażeniem. W dwóch przypadkach takie środki w istocie mogą przynieść wymierne korzyści.

Pierwszy przypadek dotyczy kontaktów z osobami bezobjawowo zakażonymi Covid-19. W rozważanym scenariuszu maseczka ochronna może nieznacznie zmniejszyć ryzyko zakażenia, jednakże ponieważ sama maseczka nie chroni oczu osoby sprawującej opiekę nad pacjentem przed kontaktem z kropelkami czy innymi nośnikami zakażenia w otoczeniu pacjenta z którymi personel ma również kontakt poprzez dotyk, czyniąc tym samym ręce jednym z wektorów transmisji wirusa w okolice błon śluzowych takiej osoby (zwłaszcza mając na uwadze fakt, iż osoby noszące maski wykazują tendencję do wzmożonego dotykania twarzy).

Istotniejsza natomiast w kontekście skuteczności maseczek jest kwestia zmniejszonego ryzyka transmisji wirusa z członka personelu medycznego, który nie wykazuje symptomów zakażenia Covid-19 lub wykazuje je w minimalnym stopniu na innych członków personelu lub pacjentów z którymi ma kontakt. Świadomość takiego zagrożenia rośnie wraz z ilością przypadków zakażenia Covid-19 zdiagnozowanych w danej społeczności. Istnieje bowiem znaczące ryzyko, że osoba z personelu w początkowym stadium zakażenia może przenosić wirusa na inne osoby w placówce w której pracuje. Transmisja wirusa z osób zakażonych bezobjawowo jest dobrze opisana w literaturze przedmiotu, choć nadal nie posiadamy jednoznacznych dowodów na wpływ takiej drogi transmisji na ogólną dynamikę rozprzestrzeniania się infekcji w całej populacji.^[1-3]

Potencjalnie bardziej niebezpieczna może być sytuacja, w której pracownik placówki medycznej melduje się do pracy ze słabymi lub niejednoznacznymi objawami zakażenia, takimi jak ból mięśni i ogólne zmęczenie, bolące gardło czy lekki nieżyt nosa, a które to objawy mogą być (również przez samego pracownika) przypisane alergii czy przepracowaniu, raczej niż objawom wczesnego lub lekkiego stadium zakażenia Covid-19. W szpitalach przez nas zarządzanych mieliśmy do czynienia z licznymi sytuacjami, gdy uprzednio zdrowy pracownik po zakończeniu zmiany wykazywał symptomy zakażenia Covid-19 lub pracował na swojej zmianie z symptomami lekkiego zakażenia, które później zdiagnozowano jako zakażenie wirusem Covid-19. Wspomniane przypadki w istotny sposób przyczyniły się do ekspozycji innych pracowników i pacjentów na wirusa i mogły być potencjalnym źródłem kilku stwierdzonych zakażeń. Stosowanie maseczek ochronnych przez całą kadrę pracowniczą może w istotny sposób obniżyć ryzyko rozprzestrzeniania się wirusa drogą kropelkową w postaci wydzielin z nosa i jamy ustnej przez osoby zakażone bezobjawowo lub lekko przechodzące zakażenie.

Jasnym jest natomiast, że samo powszechne stosowanie maseczek ochronnych nie jest w żadnym razie panaceum na walkę z wirusem. Maseczki nie ochronią personelu opiekującego się pacjentem zakażonym Covid-19, jeśli nie będą rygorystycznie przestrzegane inne standardy higieny, takie jak mycie rąk, ochrona oczu, stosowanie rękawiczek oraz kombinezonów ochronnych. Maseczka w żadnym stopniu nie zapobiega przeniesieniu przez członka personelu w początkowym stadium zakażenia Covid-19 wirusa na pacjentów czy innych pracowników poprzez zakażone dłonie. Skupianie się na powszechnym noszeniu maseczek może, paradoksalnie, przyczynić się do rozprzestrzeniania się wirusa SARS-CoV-2, jeśli tym samym odciąga uwagę od potrzeby skutecznego stosowania bardziej fundamentalnych środków ochrony i kontroli rozprzestrzenia się infekcji.

Do środków takich należą:
a) szerokie testowanie pacjentów przyjmowanych do placówki na obecność Covid-19 oraz natychmiastowe aplikowanie im maseczek i umieszczanie ich w odpowiednio przygotowanych pomieszczeniach jeśli wynik jest pozytywny,
b) natychmiastowe wdrażanie procedur i środków ochrony potencjalnych powierzchni ekspozycji i ochrony przed kontaktem z kropelkami, w tym także środków ochrony oczu, wobec wszystkich pacjentów z symptomami w ramach działań prewencyjnych,
c) ponowne testowanie pacjentów na Covid-19 w razie gdy infekcja rozwinęła się już podczas pobytu w placówce powtarzane w cyklu dobowym,
d) stosowanie niskich progów kwalifikujących do testów na potencjalną obecność wirusa dróg oddechowych nawet przy lekkich objawach (dotyczy to także pacjentów z zapaleniem płuc, mając pod uwagę fakt, że ponad jedna trzecia przypadków zapalenia płuc wywoływana jest przez wirusy raczej niż bakterie),
e) wprowadzenie wymogu deklarowania przez pracowników przed rozpoczęciem zmiany że nie wykazują symptomów infekcji,
f) nacisk na przestrzeganie wymogów odnośnie zachowania fizycznego dystansu w kontaktach pomiędzy personelem w ramach wykonywanych obowiązków służbowych oraz innych relacji interpersonalnych na terenie palcówki (dotyczy to także interakcji w takich pomieszczeniach jak windy, środki transportu kursujące do szpitala, w ramach pełnionych dyżurów, czy w pomieszczeniach wypoczynkowych dla personelu,
g) ograniczenie liczby wizyt osób bliskich oraz testowanie osób uczestniczących w takich wizytach,
h) oraz wzmożone dbanie o higienę rąk.

Krańcowa skuteczności powszechnego stosowania maseczek ochronnych w relacji do standardowych środków ochronnych jest dyskusyjna. Skuteczność takiej formy ochrony zależy od stopnia występowania zakażeń bezobjawowych lub o lekkim przebiegu wśród personelu medycznego w danej placówce oraz względnego wpływu tegoż personelu na rozprzestrzenianie się wirusa w odniesieniu do całej analizowanej populacji. W tym kontekście wartościową informację może stanowić fakt, że współczynnik osób zakażonych bezobjawowo ewakuowanych z Wuhan w okresie największego nasilenia epidemii Covid-19 wynosił zaledwie 1 do 3%.^[4,5] Modele opisujące rozprzestrzenianie się wirusa Covid-19 w Wuhan kładą nacisk na wpływ niezdiagnozowanych przypadków zakażenia na dynamikę rozprzestrzeniania się wirusa, jednocześnie zaznaczając, że ryzyko transmisji wirusa przez te osoby jest prawdopodobnie niższe niż w przypadku pacjentów zakażonych, a których występują objawy.^[3] Co więcej, potencjalne korzyści wynikające z powszechnego stosowania maseczek należy ważyć względem ryzyka związanego z ewentualnymi przyszłymi niedoborami wspomnianych maseczek, co z kolei wiąże się ze zwiększonym ryzykiem ekspozycji personelu medycznego na wirusa w ramach opieki nad pacjentami zakażonymi Covid-19 w sytuacji braku dostępu do maseczek ochronnych. Paradoksalnie, wprowadzenie ograniczeń dla personelu do jednej maseczki dziennie może przyczynić się do efektywniejszego wykorzystania tychże poprzez ograniczenie jednorazowego użycia maseczek i wyrzucania ich zaraz po użyciu oraz skuteczniejszą dystrybucję maseczek wśród personelu na podstawie oceny ryzyka dokonywanej przez administrację szpitala, odciążając tym samym pracowników.

Należy również zaznaczyć, że mogą istnieć także inne potencjalne korzyści z implementacji polityki szerszego stosowania maseczek wykraczające poza aspekty techniczno-organizacyjne odnośnie kontroli rozprzestrzeniania się patogenu. Maseczki ochronne bowiem mogą stanowić namacalny dowód obecności niewidzialnego lecz niemniej powszechnie występującego patogenu i tym samym mogą skutecznie przypominać ludziom o konieczności zachowania fizycznego dystansu oraz przestrzegania innych standardów ochrony przed zakażeniem.

Oczywistym jest również fakt, iż maseczki mogą pełnić także rolę symbolu. Maseczka to nie tylko narzędzie, ale także pewien talizman, który może dawać pracownikom poczucie bezpieczeństwa, poprawiać samopoczucie, czy wzbudzać zaufanie do innych pracowników i administracji szpitala. Choć reakcje takie nie mają racjonalnej czy logicznej podstawy, to jednak na swój sposób mogą pomagać łagodzić strach i niepewność, zwłaszcza w czasach epidemii. Można owszem argumentować, że ze strachem i niepewnością należy walczyć za pomocą wiedzy i edukacji, a nie za pomocą niekoniecznie skutecznych maseczek, a już zwłaszcza w dobie deficytów rzeczonych środków ochrony, lecz ten przekaż ma problem z dotarciem do klinicystów w czasie gorączki związanej z obecnym kryzysem. Największym wkładem procedury szerokiego stosowania maseczek ochronnych jest pomoc w redukowaniu rozprzestrzeniania się strachu i paniki w stopniu znacznie bardziej skutecznym niż walka z rozprzestrzenianiem się wirusa Covid-19. Potencjał powszechnego stosowania maseczek ochronnych wśród kadry szpitalnej bardziej dotyczy skuteczności takiej praktyki w zapewnieniu kadrze większej pewności we wdrażaniu i egzekwowaniu bardziej fundamentalnych środków ochrony i praktyk związanych z zapobieganiem rozprzestrzenianiu się epidemii.

Zobacz na: Maseczki na twarz stanowią poważne zagrożenie dla zdrowia – dr Russell Blaylock
Interwencje fizyczne mające na celu przerwanie lub ograniczenie rozprzestrzeniania się wirusów układu oddechowego – Cochrane Library
Izolacja społeczna związana jest z wyższym ryzykiem śmierci
Oddychanie endogenne w terapii i profilaktyce

Specjaliści medyczni kwestionujący panikę wywołaną przez koronawirusa SARS-CoV-2, cz.1
Specjaliści medyczni kwestionujący panikę wywołaną przez koronawirusa SARS-CoV-2, cz. 2

Przypisy:

1. Rothe C, Schunk M, Sothmann P, et al. Transmission of 2019-nCoV infection from an asymptomatic contact in Germany. N Engl J Med 2020;382:970-971.
2. Bai Y, Yao L, Wei T, et al. Presumed asymptomatic carrier transmission of COVID-19. JAMA 2020 February 21 (Epub ahead of print).
3. Li R, Pei S, Chen B, et al. Substantial undocumented infection facilitates the rapid dissemination of novel coronavirus (SARS-CoV2). Science 2020 March 16 (Epub ahead of print).
4. Hoehl S, Rabenau H, Berger A, et al. Evidence of SARS-CoV-2 infection in returning travelers from Wuhan, China. N Engl J Med 2020;382:1278-1280.
5. Ng O-T, Marimuthu K, Chia P-Y, et al. SARS-CoV-2 infection among travelers returning from Wuhan, China. N Engl J Med 2020;382:1476-1478.

Powszechne stosowanie maseczek ochronnych