Jak rozumieć – i raportować – dane liczbowe dotyczące „zgonów Covid-19” – dr John Lee
29 marca 2020
Jak rozumieć – i raportować – dane liczbowe dotyczące „zgonów Covid-19”
Każdego dnia widzimy dane liczbowe dotyczące „śmierci związane z Covid-19”. Liczby te są często wyrażane na wykresach pokazujących wykładniczy wzrost. Należy jednak zachować ostrożność podczas czytania (i raportowania) tych liczb. Biorąc pod uwagę niezwykłą reakcję na pojawienie się tego wirusa, ważne jest, aby mieć jasny obraz jego postępu i znaczenia rejestrowanych liczb. Sfera raportowania chorób ma swoją własną dynamikę, którą warto zrozumieć. Jak dokładne lub porównywalne są te liczby porównujące zgony związane z koronawirusem [Covid-19] w różnych krajach?
Często widzimy wyrażony stosunek: zgony jako odsetek przypadków zachorowań na karonawirusa. Liczbę tę uważa się za oznakę śmiertelności z powodu Covid-19, ale proporcje są bardzo różne. W USA 1,8 procent (2.191 zgonów z 124.686 potwierdzonych przypadków), Włochy 10,8 procent, Hiszpania 8,2 procent, Niemcy 0,8 procent, Francja 6,1 procent, Wielka Brytania 6,0 procent. Piętnastokrotna różnica w śmiertelności z powodu tej samej choroby wydaje się dziwna w podobnych krajach: wszystkie rozwinięte, wszystkie z dobrymi systemami opieki zdrowotnej. Wszyscy walczą z tą samą chorobą.
Dane liczbowe dotyczące „zgonów Covid-19”
Możesz pomyśleć, że łatwo byłoby obliczyć liczbę zgonów. Śmierć jest ostrym i łatwym do zmierzenia punktem końcowym. W moim życiu zawodowym (jestem emerytowanym profesorem patologii) zwykle spotykam badania, które wyrażają to w sposób porównywalny i jako stosunek: liczba zgonów w danym okresie na danym obszarze, podzielona przez populację tego obszaru. Na przykład 10 zgonów na 1.000 mieszkańców rocznie. Tak więc brane pod uwagę są tylko trzy liczby:
– Populacja, która zachorowała na tę chorobę
– Liczba umierających z powodu choroby
– Konkretny okres czasowy
Problem w tym, że w kryzysie związanym z Covid-19 każda z tych liczb jest niejasna.
1. Dlaczego liczby dotyczące zakażeń Covid-19 są ogromnie niedoszacowane
Powiedzmy, że była to choroba, która zawsze powodowała pojawienie się dużej purpurowej plamy na środku czoła po dwóch dniach – łatwo byłoby ją zmierzyć. Każdy lekarz mógłby to zdiagnozować, a dane krajowe byłyby wiarygodne. Rozważmy teraz chorobę, która powoduje zmienną podwyższoną temperaturę i kaszel przez okres od 5 do 14 dni, a także zmienne objawy oddechowe, od prawie wszystkiego co związane z układem oddechowym po ciężkie zaburzenia oddechowe. U pacjentów dotkniętych tą chorobą będzie szereg objawów i oznak; szeroko pokrywające się z podobnymi skutkami powodowanymi przez wiele innych chorób zakaźnych [objawy grypopodobne]. Czy to koronawirus [Covid-19], grypa sezonowa, przeziębienie – czy coś innego? Nie będzie można tego stwierdzić na podstawie badania klinicznego [„na oko”].
Jedynym sposobem na identyfikację osób, które zdecydowanie cierpią na tę chorobę z powodu koronawirusa, będzie zastosowanie testu laboratoryjnego, który jest zarówno specyficzny dla choroby (wykrywa tylko tę chorobę, a nie podobne choroby), jak i wrażliwy na chorobę (wykrywa dużą część osób z tą chorobą, ciężką lub łagodną). Opracowanie dokładnych, wiarygodnych, zweryfikowanych testów jest trudne i zajmuje dużo czasu. W tej chwili musimy zaufać, że stosowane testy mierzą to, co myślimy, że mierzą [czyli infekcje związane tylko z koronawirusem SARS-CoV-2].
Nawet połowa testów na koronowirusa może być fałszywie pozytywna [Chiny]
Do tej pory w tej pandemii zestawy testowe były zarezerwowane głównie dla pacjentów hospitalizowanych oraz z istotnymi objawami. Niewiele testów przesiewowych przeprowadzono u pacjentów z łagodnymi objawami. Oznacza to, że liczba pozytywnych testów będzie znacznie niższa niż liczba osób, które chorowały [bezobjawowo lub z lekkimi objawami]. Sir Patrick Vallance, główny doradca naukowy rządu, próbuje to podkreślić.
Zasugerował, że rzeczywista liczba przypadków może być 10 do 20 razy wyższa niż oficjalna liczba. Jeśli ma rację, wskaźnik śmiertelności z powodu tego wirusa (wszystkie pochodzące z testów laboratoryjnych) będzie od 10 do 20 razy niższy niż wynika z opublikowanych danych. Im bardziej rośnie liczba przetestowanych przypadków zachorowań [z pozytywnym wynikiem], tym niższy jest prawdziwy wskaźnik zgonów.
2. Dlaczego zgony związane z Covid-19 są znacznie zawyżone?
A co ze zgonami? Wielu rzeczników zdrowia w Wielkiej Brytanii starało się powtarzać, że liczby podane w Wielkiej Brytanii wskazują na zgony z wirusem, a nie śmierć z powodu wirusa – to ma ogromne znaczenie. Kilka dni temu, składając zeznania w parlamencie, prof. Neil Ferguson z Imperial College London powiedział, że obecnie spodziewa się mniej niż 20.000 zgonów związanych z koronawirusem [Covid-19] w Wielkiej Brytanii, ale, co ważniejsze, dwie trzecie tych osób i tak by umarło. Innymi słowy, sugeruje, że prymitywna liczba przypadków „śmierci z powodu Covid-19” jest trzykrotnie wyższa niż liczba osób faktycznie zabitych przez Covid-19. (Nawet dwie trzecie to wartość szacunkowa – nie zaskoczyłoby mnie, gdyby realny odsetek był wyższy.)
Epidemiolog Neil Ferguson drastycznie obniża prognozę śmiertelności z powodu COVID-19
Ten niuans ma kluczowe znaczenie – nie tylko w zrozumieniu choroby, ale także w zrozumieniu ciężaru, jaki może ona nałożyć na służbę zdrowia w nadchodzących dniach. Niestety niuanse zwykle gubią się w przypadku cytowania liczb z baz danych używanych do śledzenia koronowirusa [Covid-19]: Johns Hopkins Coronavirus Resource Center. Zbudowano tam ogromną bazę danych z danymi dotyczącymi Covid-19 z całego świata, codziennie aktualizowanymi – a dane z tej bazy są wykorzystywane na całym świecie do śledzenia wirusa. Dane te nie są ustandaryzowane i dlatego prawdopodobnie nie są porównywalne, jednak to ważne zastrzeżenie rzadko jest wyrażane przez (wiele) wykresów, które widzimy. Grozi to wyolbrzymieniem jakości danych, które posiadamy.
Różnica między zgonem „z” Covid-19 a zgonem „z powodu” Covid-19 polega nie tylko na dzieleniu włosa na czworo. Rozważmy kilka hipotetycznych przykładów: 87-letnia kobieta z demencją w domu opieki; 79-letni mężczyzna z przerzutowym rakiem pęcherza; 29-letni mężczyzna z białaczką traktowany chemioterapią; 46-letnia kobieta z chorobą nerwu ruchowego przez 2 lata. Wszyscy rozwijają infekcje klatki piersiowej i umierają. Wszystkie wyniki dodatnie na Covid-19. Jednak wszyscy byli podatni na śmierć z powodu infekcji klatki piersiowej z dowolnej przyczyny zakaźnej (w tym grypy). Covid-19 mógł być ostatnią kroplą przelewającą czarę, ale nie spowodował ich śmierci.
Rozważmy dwa kolejne hipotetyczne przypadki: 75-letni mężczyzna z łagodną niewydolnością serca i zapaleniem oskrzeli; 35-letnia kobieta, która wcześniej była sprawna i zdrowa, bez znanych schorzeń. Oboje zarażają się jakąś infekcją klatki piersiowej i umierają, a oboje wykazują pozytywny wynik na Covid-19. W pierwszym przypadku nie jest całkowicie jasne, jaką wagę należy przypisać istniejącym stanom chorobowym w porównaniu z infekcją wirusową – wydanie takiej oceny wymagałoby od specjalisty klinicysty zbadania notatek dotyczących przypadku. Z kolei przypadek 35-letniej kobiety byłby rozsądnie przypisany śmierci spowodowanej przez Covid-19, zakładając, że to prawda, że nie było żadnych współistniejących stanów chorobowych.
Należy zauważyć, że nie ma międzynarodowej standardowej metody raportowania lub rejestrowania przyczyn śmierci. Ponadto zwykle w przypadku większości zgonów z powodu chorób układu oddechowego nie odnotowano żadnej konkretnej przyczyny zakaźnej, podczas gdy w tej chwili można oczekiwać, że zostaną zarejestrowane wszystkie pozytywne wyniki Covid-19 związane ze śmiercią. Ponownie, to nie jest dzielenie włosa na czworo.
Wyobraź sobie populację, w której coraz więcej z nas złapało już Covid-19 i gdzie każdy chory i umierający pacjent jest badany na obecność wirusa. Najwyraźniej zgony z powodu Covid-19 – trajektoria Covid – zbliżą się do ogólnej liczby zgonów. Wygląda na to, że wszystkie zgony spowodował Covid-19 – czy to prawda? Nie. Nasilenie epidemii wskazywałoby na liczbę dodatkowych zgonów (powyżej normy).
„Należy się wystrzegać „teorii” opartych tylko na empiriach, nawet gdy są to empirie bardzo mocne. O co tu chodzi wyjaśnię, zmyśloną przeze mnie, ale wyrazistą opowiastką. Pewien europejski podróżnik stwierdził na małej egzotycznej wyspie, że większość tamtejszej ludności nosi ubrania czarne, mniejszość zaś białe, a po powrocie ogłosił sensacyjne odkrycie: noszenie czarnego ubrania jest przyczyną trądu! Uzasadnienie? Bardzo proste i oparte na niezwykle mocnej empirii: wszyscy ubrani na czarno byli chorzy na trąd, natomiast wszyscy ubrani na biało byli zdrowi. Nie wiedział, że na tej wyspie wydano zarządzenie nakazujące trędowatym nosić czarne ubrania, a zdrowym białe, aby ułatwić rozpoznawanie jednych i drugich z daleka.
Podobnie można by postawić „teorię”, że najgroźniejszym dla człowieka miejscem jest łóżko, empiria bowiem poucza, że tam właśnie najwięcej ludzi umiera.
Morał z tego jest taki, że nawet bardzo mocna empiria może być zgodna z zupełnie błędną teorią. Stawiając teorię trzeba szukać transformacji jednych faktów w drugie, a nie skojarzeń między tymi faktami. W teorii nie wolno uzasadniać niczego empirią. Teoria, w której choć jedno ogniwo dowodowe jest zaczerpnięte z empirii (np. „ponieważ we wszystkich znanych przypadkach stwierdzono, że”), nie jest żadną teorią.” – Cybernetyka i charakter, Marian Mazur
3. Covid-19 i przedział czasowy
Wreszcie, co z okresem czasu? W szybko zmieniającym się scenariuszu, takim jak kryzys Covid-19, codzienne dane przedstawiają jedynie migawkę. Jeśli ludzie umierają powoli z powodu choroby, ocena prawdziwej śmiertelności zajmie trochę czasu, a wstępne dane będą niedoszacowane. Ale jeśli ludzie umrą dość szybko z powodu tej choroby, liczby będą bliższe rzeczywistej częstotliwości. Jest prawdopodobne, że istnieje niewielkie opóźnienie – osoby umierające dzisiaj mogły być poważnie chore przez kilka dni. Ale z upływem czasu stanie się to mniej ważne, gdy osiągnięty zostanie stan ustalony.
Zakończę kilkoma przykładami. Koledzy w Niemczech są pewni, że ich liczba jest bliższa prawdy niż większość, ponieważ spore możliwości testowania, gdy wybuchła pandemia. Obecnie śmiertelność w Niemczech wynosi 0,8 procent. Jeśli założymy, że około jedna trzecia zarejestrowanych zgonów jest spowodowana przez Covid-19 i że udało im się przetestować jedną trzecią wszystkich przypadków w kraju, które faktycznie chorują (hojne założenie), to wskaźnik śmiertelności dla Covid- 19 wynosiłby 0,08 procent. Ten procentowy szacunek może nieznacznie wzrosnąć w wyniku opóźnienia śmierci. Jeśli obecnie założymy, że efekt opóźnienia śmierci może wynosić 25 procent (co wydaje się hojne), dałoby to ogólną i prawdopodobnie górną granicę śmiertelności na poziomie 0,1 procent, co jest podobne do grypy sezonowej.
Spójrzmy na liczby w Wielkiej Brytanii. Do godziny 9 rano w sobotę 28 marca odnotowano 1.019 zgonów i 17.089 potwierdzonych przypadków zachorowań – śmiertelność wyniosła 6,0 procent. Jeśli jedna trzecia zgonów jest spowodowana przez Covid-19, a liczba przypadków jest niedoszacowana przez współczynnik powiedzmy 15, wskaźnik umieralności wyniósłby 0,13 procent, a liczba zgonów z powodu Covid-19 wyniosłaby rzeczywiście 340. Na tę liczbę należy spojrzeć z szerszej perspektywy ogólnej liczby zgonów, których normalnie spodziewalibyśmy się w ciągu pierwszych 28 dni marca – czyli około 46.000.
Jak zabójczy jest koronawirus? Nadal jest to mniej niż jasne – dr John Lee
Jakie „normalne” ryzyko niesie ze sobą Covid-19? – prof. David Spiegelhalter
Liczba zarejestrowanych zgonów wzrośnie w ciągu najbliższych dni, ale również populacja dotknięta tą chorobą – najprawdopodobniej znacznie szybciej niż wzrost zgonów. Ponieważ tak uważnie przyglądamy się obecności Covid-19 u tych, którzy umierają – o czym pisałem w artykule „Czy covid-19 to groźna choroba zakaźna?” – odsetek tych, którzy umierają z Covid-19 (ale nie przez to) w populacji, w której zapadalność wzrasta, prawdopodobnie wzrośnie jeszcze bardziej. Tak więc zmierzony wzrost liczby zgonów niekoniecznie jest powodem do niepokoju, chyba że wykazuje nadmierną liczbę zgonów – 340 zgonów z 46.000 wskazuje, że obecnie nie jesteśmy nawet w pobliżu. Przygotowaliśmy się na najgorsze, ale jeszcze się to nie wydarzyło. Niedawno ogłoszone szeroko zakrojone testy personelu NHS, mogą pomóc w wyraźniejszym wskazaniu, jak daleko choroba rozprzestrzeniła się już w populacji.
Rządy w Wielkiej Brytanii i innych krajach nie mają kontroli nad sposobem raportowania ich danych, ale mogą zminimalizować ryzyko błędnej interpretacji, wyjaśniając absolutnie wyraźnie, czym są ich dane, a czym nie są. Po zakończeniu tego etapu istnieje wyraźna potrzeba skoordynowanej na szczeblu międzynarodowym aktualizacji sposobu przypisywania i rejestrowania zgonów, aby umożliwić nam lepsze zrozumienie tego, co dzieje się, gdy jest to konieczne.
Źródło: How to understand – and report – figures for ‘Covid deaths’
Zobacz na: Czy covid-19 to groźna choroba zakaźna? Choroby zakaźne o poważnych konsekwencjach [HCID, Wielka Brytania]
Hydroksychlorochina – czy działa na koronawirusa? – Dr Vladimir Zelenko
Koronawirus: Jak sobie z nim poradzić? – Prof. Didier Raoult [Chlorochina]
Chiny testują wysokie dawki witaminy C na koronawirusa – Victoria Lambert
Specjaliści medyczni kwestionujący panikę wywołaną przez koronawirusa SARS-CoV-2
Specjaliści medyczni kwestionujący panikę wywołaną przez koronawirusa SARS-CoV-2, cz. 2