Jak zabójczy jest koronawirus? Nadal jest to mniej niż jasne – dr John Lee.
Istnieje spore pole do różnej interpretacji danych
28 marca 2020 r
Jak zabójczy jest koronawirus?
Jak rozumieć – i raportować – dane liczbowe dotyczące „zgonów Covid-19” – dr John Lee
Ogłaszając najdalej idące ograniczenia wolności osobistej w historii naszego narodu, Boris Johnson zdecydowanie zastosował się do porad naukowych, które mu udzielono. Doradcy rządowi wydają się spokojni i skupieni, z solidnym porozumieniem między sobą. W obliczu nowego zagrożenia wirusowego, przy rosnącej liczbie zachorowań codziennie, nie jestem pewien, czy jakikolwiek premier postąpiłby inaczej.
Chciałbym jednak przedstawić pewne perspektywy, które w ostatnich tygodniach prawie nie były emitowane, i które wskazują na interpretację liczb raczej odmiennych od tych, na których opiera się i działa rząd. Jestem od niedawna emerytowanym profesorem patologii i byłym konsultantem patologiem dla brytyjskiego ministerstwa zdrowia [NHS], większość mojego dorosłego życia spędziłem w służbie zdrowia i nauce – w dziedzinach, które zbyt często cechują raczej wątpliwości niż pewność. Istnieje spore pole do różnej interpretacji aktualnych danych. Jeśli niektóre z tych innych interpretacji są poprawne lub przynajmniej bliższe prawdy, wnioski dotyczące wymaganych działań odpowiednio się zmienią.
Jak zabójczy jest koronawirus?
Najprostszym sposobem oceny, czy mamy do czynienia z wyjątkowo śmiertelną chorobą, jest sprawdzenie śmiertelności. Czy więcej ludzi umiera, niż moglibyśmy oczekiwać w danym tygodniu lub miesiącu? Statystycznie spodziewalibyśmy się, że w tym miesiącu w Wielkiej Brytanii umrze około 51.000 osób. W chwili pisania tego tekstu 422 zgony są powiązane z Covid-19 – więc 0,8 procent z tej oczekiwanej liczby zgonów w tym miesiącu. W skali globalnej spodziewalibyśmy się 14 milionów zgonów w ciągu pierwszych trzech miesięcy roku. 18.944 zgonów powiązanych z koronawirusem na świecie stanowi 0,14 procent z tej liczby. Liczby te mogą wystrzelić w górę, ale obecnie są teraz niższe niż te dotyczące innych chorób zakaźnych, z którymi żyjemy (np. grypa). Nie są to liczby, które same w sobie spowodowałyby drastyczne reakcje globalne.
Wstępnie zgłoszone dane z Chin i Włoch sugerowały śmiertelność na poziomie od 5 do 15 procent, podobnie jak w przypadku grypy hiszpańskiej. Biorąc pod uwagę, że liczba przypadków rośnie wykładniczo, wzrosło prawdopodobieństwo śmierci, z którą żaden system opieki zdrowotnej na świecie nie byłby w stanie sobie poradzić. Konieczność uniknięcia tego scenariusza jest uzasadnieniem dla wdrożonych środków: uważa się, że hiszpańska grypa zainfekowała około jednej czwartej światowej populacji w latach 1918–1920 lub około 500 milionów osób z 50 milionami zgonów. Opracowaliśmy pandemiczne plany awaryjne, gotowe do podjęcia działań na wypadek, gdyby to się powtórzyło.
Bakteryjne zapalenie płuc było przyczyną większości zgonów w czasie pandemii grypy 1918 roku – NIH
Czy eksperyment szczepionkowy na amerykańskich żołnierzach spowodował epidemię „hiszpańskiej grypy”? – Kevin Barry cz. 1
W chwili pisania tego artykułu 422 zgony w Wielkiej Brytanii i 8.077 znanych przypadków zachorowań daje pozorną śmiertelność na poziomie 5 procent. Jest to często wymieniane jako powód do niepokoju, w przeciwieństwie do śmiertelności grypy sezonowej, którą szacuje się na około 0,1 procent. Ale powinniśmy bardzo uważnie przyjrzeć się danym. Czy te liczby są naprawdę porównywalne?
Większość testów w Wielkiej Brytanii przeprowadzono w szpitalach, w których występuje duża koncentracja pacjentów podatnych na skutki jakiejkolwiek infekcji. Jak każdy, kto pracował z chorymi, będzie wiedział, że każdy system badań oparty wyłącznie na szpitalach zawyża zjadliwość infekcji. Mamy też do czynienia tylko z przypadkami Covid-19, które były na tyle poważne, że ludzie byli wystarczająco chorzy lub zmartwieni, aby poddać się testom. Będzie o wiele więcej nieświadomych, że mają wirusa, bez objawów lub z łagodnymi objawami.
Właśnie dlatego, kiedy w Wielkiej Brytanii zdiagnozowano 590 przypadków, Sir Patrick Vallance, główny doradca naukowy rządu, zasugerował, że rzeczywista liczba to prawdopodobnie od 5.000 do 10.000 przypadków, dziesięć do 20 razy więcej. Jeśli ma rację, wskaźnik śmiertelności z powodu tego wirusa może być od 10 do 20 razy niższy, powiedzmy od 0,25 do 0,5%. To stawia śmiertelność Covid-19 w zakresie związanym z infekcjami, takimi jak grypa.
Jednak jest jeszcze jeden, potencjalnie jeszcze poważniejszy problem: sposób rejestrowania zgonów. Jeśli ktoś umiera z powodu infekcji dróg oddechowych w Wielkiej Brytanii, konkretna przyczyna infekcji zwykle nie jest rejestrowana, chyba że choroba jest rzadką „chorobą podlegającą zgłoszeniu”. Tak więc zdecydowana większość zgonów z powodu chorób układu oddechowego w Wielkiej Brytanii jest rejestrowana jako zapalenie oskrzeli, zapalenie płuc, starość lub podobne określenie. Tak naprawdę nie testujemy grypy ani innych sezonowych infekcji. Jeśli pacjent ma, powiedzmy raka, chorobę nerwu ruchowego lub inną poważną chorobę, zostanie to zarejestrowane jako przyczyna śmierci, nawet jeśli ostateczną chorobą była infekcja dróg oddechowych. Oznacza to, że brytyjskie akty zgonu zwykle nie rejestrują zgonów z powodu infekcji dróg oddechowych.
W 2016 roku w Wielkiej Brytanii zarejestrowano 82.601 zgonów z powodu chorób dolnej części układu oddechowego. Źródło: EuroStat
Teraz spójrz na to, co się wydarzyło od czasu pojawienia się Covid-19. Lista chorób podlegających obowiązkowi zgłoszenia została zaktualizowana. Ta lista – oprócz ospy (która wyginęła wiele lat temu) i chorób, takich jak wąglik, bruceloza, dżuma i wścieklizna (których większość lekarzy w Wielkiej Brytanii nigdy nie zobaczy w całej swojej karierze) – została teraz zmieniona w celu włączenia Covid- 19. Ale nie grypa. Oznacza to, że każdy pozytywny test na Covid-19 musi zostać zgłoszony w taki sposób, że po prostu jest odróżniony i nie jest to grypa lub większość innych infekcji.
Wprowadzono nowy kod ICD dla zgonów związanych z COVID-19 [USA, NCHS]
W obecnym klimacie każdy, kto uzyska pozytywny wynik testu na obecność Covid-19, z pewnością będzie znany personelowi klinicznemu, który się nim opiekuje: jeśli którykolwiek z tych pacjentów umrze, personel będzie musiał zapisać oznaczenie Covid-19 w akcie zgonu – w przeciwieństwie do powszechnej praktyki w przypadku większości tego rodzaju infekcji. Istnieje duża różnica między twierdzeniem Covid-19 spowodowało śmierć, a Covid-19 znaleziono u kogoś, kto zmarł z innych przyczyn. Powołanie do życia osobnego kodu ICD dla choroby Covid-19 w celu jego rejestrowania w oficjalnych statystykach, może spowodować jego pojawienie się, powodując wzrost liczby zgonów, bez względu na to, czy to prawda, czy nie. Może wydawać się bardziej zabójcą niż grypą, po prostu ze względu na sposób rejestrowania zgonów.
Jeśli podejmiemy drastyczne środki w celu zmniejszenia częstości występowania Covid-19, spowoduje to, że liczba zgonów również spadnie. Ryzykujemy przekonaniem, że uniknęliśmy czegoś, co tak naprawdę nigdy nie będzie tak surowe, jak się tego obawialiśmy. Ten niezwykły sposób zgłaszania zgonów związanych z Covid-19 wyjaśnia jasne odkrycie, że większość jego ofiar ma współistniejące stany chorobowe – i zwykle te osoby byłyby podatna na inne wirusy sezonowe, które praktycznie nigdy nie są rejestrowane jako konkretna przyczyna śmierci.
Rozważmy również wykresy dotyczące Covid-19, pokazujące wykładniczy wzrost liczby przypadków zachorowań – i zgonów. Mogą wyglądać niepokojąco. Ale gdybyśmy w ten sam sposób śledzili grypę lub inne wirusy sezonowe, odnotowalibyśmy również wzrost wykładniczy. Widzieliśmy także, że niektóre kraje mają gorsze wskaźniki śmiertelności niż inne. Na przykład amerykańskie Centrum Kontroli i Prewencji Chorób [CDC] publikuje cotygodniowe oszacowania przypadków grypy. Najnowsze dane pokazują, że od września grypa zainfekowała 38 milionów Amerykanów, hospitalizowano 390.000 i zabiła 23.000. Nie powoduje to publicznego alarmu, ponieważ grypa jest znana.
Dane dotyczące Covid-19 różnią się bardzo w zależności od kraju. Spójrz na liczby dla Włoch i Niemiec. W chwili pisania tego tekstu we Włoszech odnotowano 69.176 przypadków zachorowań i 6.820 zgonów, co stanowi 9,9 procent. Niemcy mają 32.986 przypadków zachorowań i 157 zgonów, co stanowi 0,5%. Czy uważamy, że szczep wirusa jest tak różny w tych pobliskich krajach, że praktycznie reprezentuje różne choroby? Czy też populacje są tak różne pod względem podatności na wirusa, że śmiertelność może różnić się ponad dwudziestokrotnie? Jeśli nie, to powinniśmy podejrzewać błąd systematyczny, że dane dotyczące Covid-19, które widzimy z różnych krajów, nie są bezpośrednio porównywalne.
Spójrzmy na [oficjalne] wskaźniki śmiertelności z innych krajów: Hiszpania 7,1 procent, Stany Zjednoczone 1,3 procent, Szwajcaria 1,3 procent, Francja 4,3 procent, Korea Południowa 1,3 procent, Iran 7,8 procent. Równie dobrze możemy porównywać jabłka z pomarańczami. Rejestrowanie przypadków pozytywnego wyniku testu na wirusa różni się od rejestrowania wirusa jako głównej przyczyny śmierci.
Wczesne dowody z Islandii, kraju o bardzo silnej organizacji szeroko zakrojonych testów w populacji, sugerują, że aż 50 procent infekcji jest prawie całkowicie bezobjawowych. Większość pozostałych infekcji charakteryzuje się stosunkowo łagodnymi objawami. W rzeczywistości dane z Islandii, czyli 648 przypadków zachorowań i dwa przypisane zgony, dają wskaźnik śmiertelności na poziomie 0,3 procent. Ponieważ testy populacyjne stają się coraz bardziej rozpowszechnione w innych częściach świata, znajdziemy coraz większy odsetek przypadków, w których infekcje już wystąpiły i powodowały jedynie łagodne skutki. W miarę upływu czasu będzie to również bardziej prawdziwe, ponieważ większość infekcji ma tendencję do zmniejszania się zjadliwości w miarę postępu epidemii.
Korea Południowa przetestowała 140.000 osób na obecność koronawirusa Covid-19. Śmiertelność z powodu COVID-19 poniżej 1% – Aria Bendix
Epidemiolog Neil Ferguson drastycznie obniża prognozę śmiertelności z powodu COVID-19
Jednym dość wyraźnym wskaźnikiem jest śmierć. Jeśli nowa infekcja powoduje śmierć wielu dodatkowych osób (w przeciwieństwie do infekcji występującej u osób, które i tak by umarły), spowoduje to wzrost ogólnej liczby zgonów. Ale jeszcze nie widzieliśmy żadnych statystycznych dowodów na nadmierną liczbę zgonów w żadnej części świata.
Covid-19 może wyraźnie powodować poważne uszkodzenie dróg oddechowych u niektórych pacjentów, szczególnie z problemami w klatce piersiowej i u palaczy. Osoby starsze są prawdopodobnie bardziej narażone na ryzyko, ponieważ w ich przypadku dotyczy to wszelkiego rodzaju infekcji. Średni wiek osób umierających we Włoszech wynosi 78,5 lat, przy czym prawie dziewięć na dziesięć osób które umarły były w wieku powyżej 70 lat. Oczekiwana długość życia we Włoszech – to znaczy liczba lat, których możesz oczekiwać od urodzenia – wynosi 82,5 roku. Ale wszystko to nie jest równe, gdy pojawia się nowy sezonowy wirus.
Oczekiwana dalsza długość trwania życia – J. I. Rodale
Wzrost oczekiwanej długości życia: Wpływ współczesnej medycyny na przedłużenie średniej długości życia – dr Peter Dingle.
Z pewnością wydaje się rozsądnym, że należy na pewien czas utrzymać dystans społeczny, szczególnie w przypadku osób starszych i tych z obniżoną odpornością. Ale kiedy wprowadzane są drastyczne środki, powinny one opierać się na jasnych dowodach. W przypadku Covid-19 dowody nie są jasne. Blokada Wielkiej Brytanii została podyktowana modelowaniem tego, co może się zdarzyć. Musimy wiedzieć więcej na temat tych modeli. Czy są skorygowane względem wieku, współistniejących stanów chorobowych, zmieniającej się wirulencji, wpływu tego co trafia do aktów zgonu i innych czynników? Podrasuj dowolne z tych założeń, a wynik (i przewidywana liczba ofiar śmiertelnych) może ulec radykalnej zmianie.
Znaczna część wprowadzonych rozwiązań w związku z Covid-19 wydaje się być wyjaśniana faktem, że obserwujemy tego wirusa w sposób, w jaki żaden wirus nie był wcześniej obserwowany. Sceny z włoskich szpitali były szokujące i sprawiają, że telewizja jest ponura. Ale telewizja to nie nauka.
Oczywiście, różne blokady spowolnią rozprzestrzenianie się Covid-19, więc będzie mniej przypadków. Kiedy złagodzimy środki, będzie więcej przypadków. Ale to nie musi być powodem do utrzymywania blokady: rozprzestrzenianie się przypadków jest czymś, czego można się obawiać, jeśli mamy do czynienia z niezwykle śmiertelnym wirusem. Dlatego sposób, w jaki rejestrujemy dane, będzie niezwykle ważny. O ile nie zaostrzymy kryteriów rejestrowania śmierci z powodu samego wirusa (w przeciwieństwie do obecności go u tych, którzy zmarli z powodu innych chorób), oficjalne dane mogą wykazać znacznie więcej zgonów spowodowanych przez wirusa niż w rzeczywistości. Co wtedy? Jak zmierzymy konsekwencje zdrowotne odbierania ludziom życia, pracy, wypoczynku i celu, aby uchronić ich przed spodziewanym zagrożeniem? Co powoduje najmniej szkód?
Czy „zgony z powodu rozpaczy” przewyższą zgony z powodu koronawirusa? – dr Toby Rogers
Debata moralna to nie życie kontra pieniądze. To życie kontra życie. Zajmie to miesiące, a może nawet lata, zanim będziemy mogli ocenić szersze implikacje tego, co robimy. Szkody w edukacji dzieci, nadmierne samobójstwa, wzrost problemów ze zdrowiem psychicznym, odebranie zasobów innym problemom zdrowotnym, z którymi skutecznie sobie radziliśmy. Ci, którzy potrzebują pomocy medycznej teraz, ale jej nie szukają lub mogą jej nie otrzymać. A co ze skutkami dla produkcji żywności i globalnego handlu, które będą miały niewymierne konsekwencje dla ludzi w każdym wieku, być może szczególnie w gospodarkach rozwijających się?
Rządy na całym świecie mówią, że działają w oparciu o naukę. Polityka w Wielkiej Brytanii nie jest winą rządu. Starają się działać odpowiedzialnie w oparciu o udzielone porady naukowe. Ale rządy muszą pamiętać, że pośpieszna nauka jest prawie zawsze złą nauką. Zdecydowaliśmy się na politykę o niezwykłej skali bez twardych dowodów na występowanie już nadmiernych szkód, oraz bez odpowiedniego skontrolowania danych naukowych, zastosowanych w celu jej uzasadnienia.
W ciągu najbliższych kilku dni i tygodni musimy nadal krytycznie i beznamiętnie patrzeć na dowody związane z Covid-19, jakie się pojawiają. Przede wszystkim musimy zachować otwarty umysł – i szukać tego, co jest, a nie tego, czego się boimy że może być.
Źródło: How deadly is the coronavirus? It’s still far from clear
Zobacz na: Specjaliści medyczni kwestionujący panikę wywołaną przez koronawirusa SARS-CoV-2, cz.1,
Specjaliści medyczni kwestionujący panikę wywołaną przez koronawirusa SARS-CoV-2, cz. 2
Covid 19 – wiele pytań, brak jasnych odpowiedzi – dr Tom Jefferson i dr Paul Offit