Dojrzewanie wydolności filtracyjnej nerek u noworodków i niemowląt

Dojrzewanie wydolności filtracyjnej nerek u noworodków i niemowląt

Nerki noworodka nie są po prostu „mniejszą wersją” nerek dorosłego człowieka. Choć są w pełni wykształcone anatomicznie, ich funkcja nadal dojrzewa. Jednym z najważniejszych parametrów opisujących pracę nerek jest współczynnik filtracji kłębuszkowej (GFR – Glomerular Filtration Rate), który określa, ile krwi nerki są w stanie przefiltrować w ciągu minuty.

U zdrowych dorosłych GFR wynosi zwykle około 90–120 ml/min/1,73 m². U noworodków wartości te są znacznie niższe, a pełną wydolność filtracyjną nerki osiągają dopiero w ciągu pierwszych lat życia.

Dlaczego GFR u noworodków jest niski?

 

Bezpośrednio po urodzeniu średni GFR u noworodka donoszonego wynosi zaledwie około 20–30 ml/min/1,73 m². Jest to zjawisko całkowicie fizjologiczne i wynika z kilku czynników:

— mniejszego przepływu krwi przez nerki,
— niższego ciśnienia filtracji w kłębuszkach nerkowych,
— mniejszej powierzchni filtracyjnej,
— niedojrzałości układu naczyniowego nerek.

Nie oznacza to, że nerki są chore. Są one po prostu na etapie intensywnego dojrzewania.

Największy wzrost następuje zaraz po urodzeniu

 

Pierwsze tygodnie życia to okres niezwykle dynamicznych zmian. Po porodzie:

— zwiększa się przepływ krwi przez nerki,
— dojrzewają kłębuszki nerkowe,
— wzrasta ciśnienie filtracji,
— poprawia się zdolność oczyszczania krwi.

Metaanaliza obejmująca dane z wielu badań wykazała bardzo szybki wzrost GFR:

Oznacza to, że już w ciągu pierwszych pięciu dni życia wydolność filtracyjna nerek praktycznie się podwaja.

Jak GFR zmienia się wraz z wiekiem?

 

Badania wykorzystujące pomiar klirensu ⁵¹Cr-EDTA [uznawany za jeden ze złotych standardów oceny GFR u dzieci] pokazują stopniowe dojrzewanie funkcji nerek.

Około 6. miesiąca życia GFR osiąga już około 65–70% wartości obserwowanych u dorosłych, jednak pełna wydolność filtracyjna rozwija się jeszcze przez kolejne miesiące.

Kiedy nerki osiągają dojrzałość?

 

Większość współczesnych opracowań z zakresu nefrologii dziecięcej wskazuje, że wartości GFR typowe dla starszych dzieci i młodych dorosłych są osiągane około 1.–2. roku życia.

Tempo dojrzewania zależy między innymi od:

• wieku ciążowego,
• masy urodzeniowej,
• przebiegu ciąży,
• wcześniactwa.

U wcześniaków proces dojrzewania nerek może przebiegać wolniej.

Dlaczego ma to znaczenie?

 

Dojrzewanie GFR ma ogromne znaczenie w codziennej praktyce medycznej.

Dawkowanie leków: Wiele leków jest usuwanych z organizmu przez nerki. Ponieważ GFR u niemowląt jest niższy niż u dorosłych, dawkowanie musi być odpowiednio dostosowane do wieku i masy ciała.
Interpretacja wyników badań: Wartości GFR, które u dorosłego mogłyby sugerować niewydolność nerek, u noworodka mogą być całkowicie prawidłowe. Dlatego ocena funkcji nerek u dzieci zawsze powinna uwzględniać normy odpowiednie dla wieku.
Większa podatność na uszkodzenie nerek: Noworodki są bardziej wrażliwe na odwodnienie, niedotlenienie oraz substancje mogące uszkadzać nerki, ponieważ ich układ filtracyjny nie osiągnął jeszcze pełnej dojrzałości.

Wydolność filtracyjna nerek nie osiąga pełnej sprawności w chwili narodzin. W pierwszych dniach życia GFR jest niski, ale bardzo szybko rośnie dzięki intensywnemu dojrzewaniu układu krążenia nerkowego i kłębuszków nerkowych. Największy wzrost następuje w pierwszych tygodniach życia, natomiast wartości zbliżone do obserwowanych u starszych dzieci i dorosłych pojawiają się zwykle około 1 – 2 roku życia. To właśnie dlatego noworodki i niemowlęta wymagają odmiennego podejścia do oceny funkcji nerek oraz dawkowania leków. Uwzględnienie naturalnego procesu dojrzewania GFR pozwala właściwie interpretować wyniki badań i zapewnić najmłodszym pacjentom bezpieczną opiekę.

 

Źródła:
— Jančič SG i wsp. Glomerular Filtration Rate Assessment in Children. Children (Basel). 2022;9(12):1995.
— Smeets NJL i wsp. Maturation of GFR in Term-Born Neonates: An Individual Participant Data Meta-Analysis. Pharmaceutics. 2022;14(6):1232.
— Harer MW i wsp. Glomerular Filtration Rate Estimation Formulas for Pediatric and Neonatal Use. Frontiers in Pediatrics. 2018.
— Heilbron DC i wsp. Expressing Glomerular Filtration Rate in Children. Pediatric Nephrology. 1991;5:5–11.
— Piepsz A i wsp. Badania referencyjne GFR u dzieci z wykorzystaniem klirensu ⁵¹Cr-EDTA.

Zobacz na: Odporność niemowląt
Od ospy prawdziwej do COVIDu: 226 lat oszustwa – dr Suzanne Humphries

 

 

Ile aluminium otrzymuje dziecko w pierwszym roku życia? Zestawienie danych i prosta kalkulacja

W pierwszym roku życia dziecko realizujące typowy polski kalendarz szczepień może otrzymać łącznie około 3500 µg aluminium, czyli około 3,5 mg.

Sama liczba mówi jednak niewiele bez odniesienia do danych o wydalaniu oraz wartości wskazywanych przez instytucje regulacyjne.

W badaniu Flarenda i wsp. z 1997 roku królikom podano domięśniowo adiuwant glinowy znakowany izotopem ^26Al. Po 28 dniach około 6% aluminium zostało wydalone, a około 94% nadal pozostawało w organizmie.

Jeżeli zastosujemy ten wynik wyłącznie jako podstawę prostego obliczenia arytmetycznego:
3500 µg × 94% = 3290 µg

Otrzymujemy około 3290 µg aluminium pozostającego w organizmie.

Z kolei: 3500 µg × 6% = 210 µg to ilość odpowiadająca wydaleniu.

Drugim punktem odniesienia jest przepis FDA dotyczący aluminium w produktach stosowanych w żywieniu pozajelitowym. FDA podaje, że u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, w tym wcześniaków, pozajelitowe podawanie aluminium w ilości przekraczającej 4–5 µg/kg masy ciała na dobę może prowadzić do kumulacji związanej z toksycznością dla kości i ośrodkowego układu nerwowego. FDA zaznacza również, że obciążenie tkanek może wystąpić przy niższych dawkach.

Dla dziecka ważącego 5 kg oznacza to:
4 µg/kg/dobę = 20 µg na dobę
5 µg/kg/dobę = 25 µg na dobę

Porównując to arytmetycznie z sumą 3500 µg:
3500 ÷ 20 = 175
3500 ÷ 25 = 140

Łączna ilość aluminium podana do pierwszego roku życia odpowiada więc liczbowo około: 140–175 dobowym ekspozycjom na poziomie 4–5 µg/kg dla dziecka ważącego 5 kg.

To zestawienie opiera się na trzech elementach:
— szacunkowej ilości aluminium zawartej w szczepionkach podawanych w pierwszym roku życia,
— eksperymentalnym badaniu retencji aluminium Flarenda i wsp.,
— wartości 4–5 µg/kg/dobę podawanej przez FDA dla aluminium w żywieniu pozajelitowym.

Źródła:
– Flarend RE i wsp., In vivo absorption of aluminium-containing vaccine adjuvants using 26Al, „Vaccine”, 1997, PMID: 9302736.
– FDA, 21 CFR §201.323 – Aluminum in large and small volume parenterals used in total parenteral nutrition.