Dlaczego maski na twarz nie działają: przegląd dr Johna Hardie dla dentystów

 

Maseczki nie działają: Przegląd literatury naukowej w kontekście zasadności polityki społecznej wobec COVID-19 – dr Denis Rancourt
Zagrożenia zdrowotne związane z noszeniem masek – Tammy Clark i Kristen Meghan [konsultantki OSHA]

Obecny komunikat pod pierwotnym linkiem do artykułu na portalu Oral Health brzmi:

„Jeśli szukasz „Why Face Masks Don’t Work: A Revealing Review” autorstwa dr Johna Hardie, to wiedz, że został on usunięty. Treść została opublikowana w 2016 roku i nie ma już znaczenia w naszym obecnym klimacie.”

Dlaczego maski na twarz nie działają: przegląd dr Johna Hardie dla dentystów

 

„Po uruchomieniu nowego zestawu sal operacyjnych, badania ruchu powietrza wykazały przepływ powietrza od stołu operacyjnego w kierunku obrzeży pomieszczenia. Bakteryjna flora jamy ustnej wydychana przez niezamaskowanych ochotników płci męskiej i żeńskiej stojących metr od stołu nie spowodowała skażenia odsłoniętych płytek z osadami umieszczonymi na stole. Noszenie masek na twarzy przez nie wyszorowany personel pracujący na sali operacyjnej z wymuszoną wentylacją wydaje się zbędne”. – J Hosp Infect. 1991 Jul;18(3):239-42; Surgical face masks in modern operating rooms–a costly and unnecessary ritual? https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1680906/

 

18 października 2016 roku

„Wczorajszy dogmat naukowy jest dziś odrzuconą bajką”

 

Wprowadzenie

Powyższy cytat przypisuje się sędziemu Archie Campbellowi, autorowi raportu końcowego kanadyjskiej Komisji SARS.^[1] Jest on wyraźnym przypomnieniem, że wiedza naukowa stale się zmienia, ponieważ nowe odkrycia są sprzeczne z ustalonymi przekonaniami. Przez co najmniej trzy dekady maska ochronna na twarz była uważana za istotny element wyposażenia ochrony osobistej noszonego przez personel dentystyczny. Niedawny artykuł, “Skuteczność maski ochronnej: Czy jesteś chroniony?” daje wrażenie, że maski są w stanie zapewnić akceptowalny poziom ochrony przed patogenami unoszącymi się w powietrzu.^[2] Badania nad ostatnimi chorobami, takimi jak Zespół ostrej ciężkiej niewydolności oddechowej (SARS), Bliskowschodni zespół oddechowy (MERS) i kryzys Ebola w połączeniu z grypą sezonową i gruźlicą oporną na leki, przyczyniły się do lepszego zrozumienia sposobu przenoszenia chorób układu oddechowego. Równocześnie z tym zrozumieniem przeprowadzono szereg badań klinicznych nad skutecznością urządzeń ochronnych, takich jak maski ochronne. W niniejszym artykule opisano, w jaki sposób wyniki tych badań prowadzą do ponownego przemyślenia korzyści płynących z noszenia masek na twarz podczas praktyki stomatologicznej. Rozpocznie się od opisania nowych koncepcji dotyczących kontroli zakażeń, w szczególności środków ochrony indywidualnej (PPE).

Trendy w kontroli infekcji/zakażeń

 

Przez ostatnie trzy dekady istniał minimalny sprzeciw wobec pozornie ustalonych i zaakceptowanych zaleceń dotyczących kontroli zakażeń. W 2009 roku specjalista ds. kontroli zakażeń dr Daniel Diekema zakwestionował ich zasadność, pytając, jakie rzeczywiste, podstawowe doświadczenia w zakresie kontroli zakażeń w szpitalach były znane takim autorytatywnym organizacjom jak Centrum Kontroli i Prewencji Chorób (CDC), Stowarzyszenie Bezpieczeństwa i Zdrowia w Pracy (OSHA) oraz Narodowy Instytut Bezpieczeństwa i Zdrowia Pracy (NIOSH).^[3] W tym samym roku, komentując wytyczne dotyczące masek na twarz, dr Mark Rupp z Society for Healthcare Epidemiology of America zauważył, że niektóre z praktyk związanych z kontrolą zakażeń, które obowiązują od dziesięcioleci, “nie zostały poddane tym samym żmudnym badaniom, które mogłyby na przykład objąć nowy lek“.^[4] Opowiedział się za tym, że być może to właśnie względna taniość i pozorne bezpieczeństwo masek ochronnych uniemożliwiło im poddanie się obszernym badaniom, które powinny być wymagane dla każdego urządzenia poprawiającego jakość.^[4] Niedawno dr Raina MacIntyre,  badaczka masek ochronnych, zdecydowanie stwierdziła, że historyczne poleganie na teoretycznych założeniach dotyczących zalecania środków ochrony osobistej powinno zostać zastąpione przez rygorystycznie uzyskane dane kliniczne.^[5] Zauważyła, że większość badań nad maskami ochronnymi opiera się na symulowanych badaniach laboratoryjnych, które mają po prostu ograniczone zastosowanie kliniczne, ponieważ nie mogą uwzględniać takich czynników ludzkich jak dopasowanie, kaszel i rozmowa.^[5]

Maski z tkanin: niebezpieczne dla twojego zdrowia? – prof. Raina MacIntyre

Zakrywanie nosa i ust w celu kontroli zakażeń rozpoczęło się na początku XX wieku, kiedy niemiecki lekarz Carl Flugge odkrył, że wydychane kropelki mogą przenosić gruźlicę.^[4] Wiedza naukowa dotycząca przenoszenia chorób zakaźnych w aerozolu od lat opiera się na tym, co obecnie uważa się za “bardzo przestarzałe badania i zbyt uproszczoną interpretację danych“.^[6] Współczesne badania wykorzystują wrażliwe narzędzia i techniki interpretacyjne, aby lepiej zrozumieć rozmiar i rozmieszczenie potencjalnie zakaźnych cząstek aerozoli.^[6] Wiedza taka jest niezwykle istotna dla zrozumienia ograniczeń masek na twarz. Niemniej jednak, to właśnie historyczne rozumienie kropli i transmisji w powietrzu jest motorem długiej i nieprzerwanej tradycji noszenia masek przez pracowników służby zdrowia. W 2014 roku prosi się pielęgniarki o “zaprzestanie stosowania praktyk opartych na tradycji”, a zamiast tego o przyjęcie protokołów opartych na krytycznej ocenie dostępnych dowodów.^[7]

Artykuł z grudnia 2015 r. w czasopiśmie National Post wydaje się przypisywać dr Michaelowi Gardamowi, dyrektorowi ds. Kontroli i Prewencji Zakażeń, w sieci zdrowia Uniwersytetu w Toronto, cytat: “Muszę wybrać, które głupie, arbitralne zasady kontroli zakażeń zamierzam narzucić“.^[8] W rozmowie z autorem dr M. Gardam wyjaśnił, że nie jest to osobiste przekonanie, ale że odzwierciedla ono poglądy niektórych praktyków kontroli zakażeń. W swoim artykule z 2014 roku pt. “Zarazki i pseudonauka poprawy jakości” dr Karen Sibert, anestezjolog zainteresowana kontrolą zakażeń, jest zdania, że wiele przepisów dotyczących kontroli zakażeń jest rzeczywiście arbitralnych, nieuzasadnionych dostępnymi dowodami lub poddanych kontrolowanym długoterminowym badaniom, ale opracowanych, często pod presją, w celu nadania pozorów robienia czegokolwiek.^[9]

Powyższe ilustruje rozwijające się obawy, że wiele środków kontroli zakażeń zostało przyjętych przy minimalnej ilości dowodów potwierdzających/uzasadniających. Autorzy artykułu w New England Journal of Medicine (NEJM) z 2007 r. wymownie argumentują, że wszystkie zalecenia dotyczące poprawy bezpieczeństwa i jakości muszą być poddawane takim samym rygorystycznym testom jak każda nowa interwencja kliniczna.^[10] Dr R. MacIntyre, zwolenniczka tego trendu w kontroli zakażeń, wykorzystała wyniki swoich badań, aby śmiało stwierdzić, że „nie wydaje się uzasadnione, aby prosić pracowników służby zdrowia o noszenie masek chirurgicznych“.^[4] Aby zrozumieć ten wniosek, należy docenić obecne koncepcje związane z przenoszeniem infekcji drogą powietrzną.

Przenoszenie drogą powietrzną – Transmisje w powietrzu

 

Wczesne badania przenoszenia drogą powietrzną były utrudnione przez fakt, że badający nie byli w stanie wykryć małych cząstek (mniej niż 5 mikronów) w pobliżu osoby zakażonej.^[6] Założyli więc, że to właśnie ekspozycja twarzy, oczu i nosa na duże cząstki (większe niż 5 mikronów) lub “kropelki” przenosiły choroby układu oddechowego na osobę znajdującą się w bliskiej odległości od nosiciela.^[6] Stało się to znane jako “infekcja kropelkowa”, a 5 mikronów lub więcej zostało ustalone jako wielkość dużych cząstek i tradycyjne przekonanie, że takie cząstki mogą być teoretycznie uwięzione przez maski na twarz.^[5] Pierwsi badacze doszli do wniosku, że ponieważ w pobliżu osoby zakażonej wykryto tylko duże cząsteczki, wszelkie małe cząsteczki będą przenoszone przez prądy powietrzne, rozproszone na duże odległości, przez jakiś czas pozostaną zaraźliwe i mogą być wdychane przez osoby, które nigdy nie miały bliskiego kontaktu z nosicielem.^[11] Stało się to znane jako “przenoszenie drogą powietrzną”, przeciwko której maska ochronna byłaby mało przydatna.^[5]

Dzięki zastosowaniu wysoce czułych instrumentów docenia się obecnie, że aerozole przenoszone z dróg oddechowych w wyniku kaszlu, kichania, mówienia, wydechu i niektórych zabiegów medycznych i stomatologicznych wytwarzają cząstki oddechowe o rozmiarach od bardzo małych (poniżej 5 mikronów) do bardzo dużych (powyżej 100 mikronów) i że wszystkie te cząstki mogą być wdychane przez osoby znajdujące się w pobliżu źródła.^{[6, 11]} Oznacza to, że aerozole oddechowe potencjalnie zawierają bakterie o średniej wielkości od 1-10 mikronów i wirusy o wielkości od 0,004 do 0,1 mikrona.^[12] Uznaje się również, że po ich emisji duże “kropelki” ulegną odparowaniu, wytwarzając koncentrację łatwych do wdychania małych cząstek otaczających źródło aerozolu.^[6]

Historyczne terminy “infekcja kropelkowa” i “przenoszenie drogą powietrzną” definiowały drogi infekcji w oparciu o wielkość cząsteczek. Aktualny stan wiedzy sugeruje, że są to zbędne opisy, ponieważ aerozole zawierają szeroki rozkład rozmiarów cząsteczek i powinny zostać zastąpione terminem “aerozol przenoszący”.^[4,5] Przenoszenie/transmisja aerozoli zostało zdefiniowane jako “przenoszenie patogenów z człowieka na człowieka poprzez powietrze, poprzez wdychanie zakaźnych cząstek“.^[26] Ponadto docenia się fakt, że fizyka związana z wytwarzaniem aerozoli przekazuje energię zawiesinom mikrobiologicznym ułatwiając ich wdychanie.^[11]

Tradycyjnie zaleca się stosowanie maski na twarz w celu ochrony jamy ustnej i nosa przed “kropelkową” drogą zakażenia, prawdopodobnie dlatego, że uniemożliwią one wdychanie stosunkowo dużych cząstek.^[11] Ich skuteczność należy ponownie zbadać w świetle faktu, że aerozole zawierają cząsteczki wielokrotnie mniejsze niż 5 mikronów. Przed tym badaniem istotne jest dokonanie przeglądu mechanizmu obronnego dróg oddechowych.

Obrona układu oddechowego

 

Szczegółowe informacje na temat mechanizmów obronnych dróg oddechowych nie będą omawiane. Przypomina się natomiast, że: kaszel, kichanie, owłosienie nosa, rzęsistość dróg oddechowych, komórki śluzotwórcze i fagocytarne działanie makrofagów pęcherzykowych zapewniają ochronę przed wdychanymi ciałami obcymi, w tym grzybami, bakteriami i wirusami.^[13] W rzeczywistości, aerozol obciążony patogenem, produkowany przez codzienne rozmowy i jedzenie, miałby potencjał do wywołania poważnej choroby, gdyby nie te skuteczne mechanizmy obronne dróg oddechowych.

Te mechanizmy obronne stoją w sprzeczności z niedawno opublikowanym przekonaniem, że aerozol produkowany w jamie ustnej, “wchodzi do niezabezpieczonych oskrzeli i pęcherzyków płucnych”.^[2] Odpowiednim dowodem na zdolność dróg oddechowych do obrony przed chorobą jest stwierdzenie, że – w porównaniu do kontroli – dentyści mieli znacznie podwyższony poziom przeciwciał przeciwko grypie A i B oraz oddechowemu wirusowi syncytarnemu.^[14] Tak więc, podczas gdy dentyści mieli większą niż normalnie ekspozycję na te aerozolowe patogeny zakaźne, to ich potencjał do wywoływania choroby był tłumiony przez reakcje immunologiczne układu oddechowego.

Co ciekawe, noszenie masek i okularów ochronnych nie zmniejszyło produkcji przeciwciał, a tym samym zmniejszyło ich znaczenie jako barier ochronnych.^[14] Innym przykładem skuteczności obrony dróg oddechowych jest fakt, że mimo narażenia na większą ilość aerozolowych patogenów przenoszonych niż w populacji ogólnej, tokijscy dentyści mają znacznie niższe ryzyko śmierci na zapalenie płuc i oskrzeli.^[15] Zdolność maski na twarz do zapobiegania ryzyku zakaźnemu, potencjalnie związanemu z rozpylaniem krwi i śliny do ust i nosa przez osobę noszącą taką maskę jest wątpliwa, ponieważ przed pojawieniem się stosowania masek na twarz, dentyści nie byli bardziej narażeni na śmierć z powodu chorób zakaźnych niż ogół populacji.^[16]

„Standaryzowane wskaźniki śmiertelności uzyskano dla dentystów w Tokio na podstawie przyczyn ich zgonów, aby porównać je ze wskaźnikami dla ogółu obywateli miasta Tokio. Ponadto przygotowano skróconą tabelę żywotności i oszacowano długość życia tych dentystów. Wykorzystano 560 aktów zgonu dentystów płci męskiej wystawionych w okresie 10 lat, pomiędzy 1985 a 1994. Dokumenty były przechowywane w Health Insurance Co-operative Society for Tokyo Dentists, prowadzonym przez Tokyo Dental Association (TDA). W stosunku do przeciętnych mieszkańców Tokio jako populacją referencyjną, standaryzowane wskaźniki śmiertelności dla dentystów były znacznie wyższe w przypadku raka przełyku i okrężnicy oraz znacznie niższe w przypadku chorób serca i zapalenia płuc/oskrzeli. Oczekiwana długość życia 25-letniego dentysty w Tokio wynosiła 51,26 lat. Co w chwili urodzenia zostało oszacowane stochastycznie na 75,37 lat, czyli o około rok krócej niż w przypadku zwykłego mieszkańca (76,67 lat), chociaż różnica była nieznaczna.” – Causes of death and life expectancies among dentists, Int Dent J. 1998 Dec;48(6):563-70.

Drogi oddechowe posiadają skuteczne mechanizmy obronne. Jeśli maski na twarz nie są w stanie ani zwiększyć, ani zmniejszyć potrzeby takiej naturalnej obrony, ich użycie jako ochrony przed patogenami przenoszonymi w powietrzu musi zostać zakwestionowane.

Maski na twarz

 

Historia: Maski z tkaniny lub gazy bawełnianej stosowane są od końca XIX wieku do ochrony sterylnych obszarów przed plwocinami i śluzem wytwarzanym przez noszącą taką maskę.^[5,17,18] Wtórną funkcją było chronienie ust i nosa użytkownika przed sprayami i rozpryskami krwi i płynów ustrojowych powstającymi podczas operacji.^[17] Jak wspomniano powyżej, na początku XX wieku maski były używane do uwięzienia “kropelek” zakaźnych wydalanych przez osobę noszącą maseczkę, co mogło zmniejszyć przenoszenie chorób na inne osoby.^[18] Od połowy XX wieku do dnia dzisiejszego maski ochronne coraz częściej wykorzystywane są do całkowicie odwrotnej funkcji, to znaczy do zapobiegania wdychaniu patogenów oddechowych przez osobę noszącą taką maseczkę.^[5,20,21] W rzeczywistości większość aktualnych zaleceń dotyczących kontroli zakażeń stomatologicznych wymaga noszenia maski na twarz, “jako kluczowego elementu ochrony osobistej przed patogenami przenoszonymi w powietrzu”.^[2]

Przeglądy literatury potwierdziły, że noszenie maski podczas operacji nie ma żadnego wpływu na wskaźniki zakażenia rany podczas operacji czystej.^{[22,23,24,25,26]} W najnowszym raporcie z 2014 roku kategorycznie stwierdzono, że żadne badania kliniczne nigdy nie wykazały, że noszenie maski zapobiega zanieczyszczeniu miejsc operacji.^[26] Ponieważ ich pierwotne przeznaczenie jest wysoce wątpliwe, nie powinno dziwić, że zdolność masek na twarz do pełnienia funkcji jako urządzenia do ochrony dróg oddechowych jest obecnie przedmiotem intensywnej kontroli.^[27] Docenienie przyczyn tego stanu rzeczy wymaga zrozumienia struktury, dopasowania i zdolności filtrowania masek twarzowych.

Struktura i dopasowanie: Jednorazowe maski na twarz składają się zazwyczaj z trzech do czterech warstw płaskich mat z włókniny o drobnych włóknach oddzielonych jedną lub dwiema polipropylenowymi warstwami barierowymi, które działają jako filtry zdolne do zatrzymywania substancji o średnicy większej niż 1 mikron.^[18,24,28] Maski są zakładane na nos i usta i zabezpieczane paskami zwykle umieszczanymi za głową i szyją.^[21] Niezależnie od tego, jak dobrze maska odpowiada kształtowi twarzy danej osoby, nie jest ona przeznaczona do stworzenia szczelnego zamknięcia wokół twarzy. Takie maski zawsze będą pasować dość luźno, ze znacznymi odstępami wzdłuż policzków, wokół mostka na nosie i wzdłuż dolnej krawędzi maski poniżej brody.^[21] Szczeliny te nie zapewniają odpowiedniej ochrony, ponieważ pozwalają na przepływ powietrza i aerozoli podczas wdychania przez użytkownika.^{[11, 17]} Ważne jest, aby zdać sobie sprawę z tego, że gdyby maski zawierały filtry zdolne do zatrzymywania wirusów, szczeliny obwodowe wokół masek nadal pozwalałyby na wdychanie niefiltrowanego powietrza i aerozoli.^[11]

Zdolność filtrowania: Filtry w maskach nie działają jak sita, zatrzymując cząsteczki większe niż określony rozmiar, a jednocześnie przepuszczając mniejsze cząsteczki.^[18] Zamiast tego dynamika aerozolowanych cząstek i ich molekularne przyciąganie do włókien filtracyjnych są takie, że w pewnym zakresie rozmiarów zarówno duże, jak i małe cząstki przenikają przez maskę.^[18] W związku z tym nie powinno dziwić, że badanie ośmiu marek masek do twarzy wykazało, iż nie odfiltrowują one 20-100% cząsteczek o rozmiarach od 0,1 do 4,0 mikronów.^[21] Inne badanie wykazało, że penetracja masek waha się od 5-100%, gdy maski były narażone na kontakt ze stosunkowo dużymi cząsteczkami o wielkości 1,0 mikrona.^[29] Kolejne badanie wykazało, że maski nie były w stanie odfiltrować 80-85% cząstek o wielkości od 0,3 do 2,0 mikronów.^[30] Badanie przeprowadzone w 2008 r. wykazało słabą skuteczność filtrowania masek dentystycznych.^[27] Na podstawie tych i podobnych badań należy stwierdzić, że materiał filtracyjny masek na twarz nie zatrzymuje ani nie odfiltrowuje wirusów lub innych submikronowych cząstek.^{[11, 31]} Jeżeli zrozumienie tego faktu połączy się ze słabym dopasowaniem masek, łatwo jest zdać sobie sprawę z tego, że ani wydajność filtracyjna, ani cechy dopasowania masek na twarz nie kwalifikują ich jako urządzeń chroniących przed infekcjami dróg oddechowych.^[27] Pomimo tych ustaleń, wydajność masek w odniesieniu do niektórych kryteriów została wykorzystana do uzasadnienia ich skuteczności.^[2] W związku z tym należy dokonać przeglądu ograniczeń tych standardów wydajności.

Normy wydajności: Maski na twarz nie podlegają żadnym przepisom.^[11] Amerykański Federalny Urząd ds. Żywności i Leków (FDA) klasyfikuje maski ochronne jako urządzenia klasy II. Aby uzyskać niezbędną zgodę na sprzedaż masek, producent musi jedynie upewnić się w FDA, że każde nowe urządzenie jest zasadniczo takie samo jak każda maska dostępna obecnie w sprzedaży.^[21] Jak ironicznie zauważyła Agencja Bezpieczeństwa i Higieny Pracy w Kolumbii Brytyjskiej,

“nie ma szczególnego wymogu udowodnienia, że istniejące maski są skuteczne oraz nie ma standardowego testu ani zestawu danych wymaganych do potwierdzenia równoważności/ekwiwalencji. FDA nie prowadzi również testów masek chirurgicznych ani ich nie finansuje”.^[21]

Chociaż FDA zaleca dwa testy wydajności filtrów: wydajność filtracji cząstek stałych (PFE) i wydajność filtracji bakteryjnej (BFE), nie określa ona minimalnego poziomu wydajności filtrów dla tych testów.^[27] Test wydajności filtracji cząstek stałych [PFE] jest podstawą do porównania skuteczności masek ochronnych gdy zostaną wystawione na ekspozycję cząsteczek aerozolu o wielkości od 0,1 do 5,0 mikronów. Badanie nie ocenia skuteczności maski w zapobieganiu wnikania potencjalnie szkodliwych cząsteczek, ani nie może być wykorzystane do scharakteryzowania ochronnego charakteru maski.^[32] Test wydajności filtracji bakteryjnej [BFE] jest miarą zdolności maski do zapewnienia ochrony przed dużymi cząsteczkami wydalanymi przez osobę noszącą maskę. Nie stanowi on oceny zdolności maski do ochrony osoby noszącej maskę.^[17] Chociaż badania te przeprowadzane są pod nadzorem Amerykańskiego Towarzystwa ds. Badań Materiałów (American Society of Testing and Materials – ASTM) i często dają wydajność filtracji w zakresie 95-98 %, nie są one miarą zdolności maski do ochrony przed patogenami oddechowymi. Niedocenianie ograniczeń tych testów w połączeniu z poleganiem na wysokiej wydajności filtracji podawanej przez producentów stworzyło, według Służby Zdrowia w Kolumbii Brytyjskiej, “środowisko, w którym pracownicy służby zdrowia uważają, że są bardziej chronieni niż w rzeczywistości są“.^[21] Dla personelu dentystycznego ochrona, do której dąży się, to przede wszystkim aerozole indukowane leczeniem.

Aerozole jamy ustnej (dentystyczne)

 

Od około 40 lat wiadomo, że zabiegi rekonstrukcji zębów, a w szczególności usuwanie kamienia za pomocą ultradźwięków, wytwarzają aerozole zawierające nie tylko krew i ślinę, ale także potencjalnie chorobotwórcze organizmy.^[33] Źródłem tych organizmów mogą być jamy ustne pacjentów i/lub przewody wody w jednostkach stomatologicznych.^[34] Ocena źródła i patogeniczności tych organizmów okazała się nieuchwytna, ponieważ hodowla bakterii, zwłaszcza beztlenowych i wirusów z aerozoli jamy ustnej, jest niezwykle trudna.^[34] Chociaż nie ma udokumentowanych dowodów na to, że aerozole jamy ustnej stanowią zagrożenie dla kontroli zakażeń, uzasadnione jest założenie, że jeśli w miejscu leczenia obecne są mikroorganizmy chorobotwórcze, ulegną one rozpyleniu i będą skłonne do wdychania przez lekarza, czemu nie zapobiegnie maska twarzowa. Jak wykazały badania przeprowadzone u dentystów brytyjskich, w wyniku inhalacji powstały odpowiednie przeciwciała przeciwko patogenom oddechowym, bez wyraźnych objawów i objawów niewydolności oddechowej.^[14] Zdarzało się to niezależnie od tego, czy maski były czy nie były noszone. W artykule z 2008 roku dr S. Harrel z Baylor College of Dentistry jest zdania, że ze względu na brak wykrywalnej epidemiologicznie choroby wynikającej ze stosowania skalerów ultradźwiękowych, aerozole z jamy ustnej wydają się mieć niski potencjał przenoszenia chorób, ale nie powinny być ignorowane jako ryzyko przenoszenia chorób.^[34]

Najskuteczniejszymi środkami zmniejszającymi przenoszenie chorób przez aerozole ustne jest stosowanie płukania przed zabiegiem za pomocą płynów do płukania jamy ustnej, takich jak chlorheksydyna, ssaki o dużej średnicy i o dużej objętości oraz koferdam [gumowa zapora], gdy tylko jest to możliwe.^[33] Maski na twarz nie są przydatne do tego celu, a dr S. Harrel uważa, że personel dentystyczny zbytnio polega na ich skuteczności.^[34] Być może stało się tak dlatego, że regulacyjne instytucje dentystyczne nie doceniają coraz większej ilości dowodów na niedoskonałości masek ochronnych.

Niedoskonałości – Wady

 

W latach 2004-2016 opublikowano co najmniej kilkanaście artykułów badawczych lub przeglądowych na temat niedoskonałości  masek na twarz.^{[5,6,11,17,19,20,21,25,26,27,28,31]}  Wszyscy zgadzają się, że słabe dopasowanie do twarzy i ograniczone właściwości filtracyjne masek na twarz sprawiają, że nie są one w stanie zapobiec wdychaniu przez użytkownika cząstek unoszących się w powietrzu. W swoim bogato wspartym bibliografią artykule z 2011 roku na temat ochrony dróg oddechowych dla pracowników służby zdrowia, dr Kathleen Harriman i Lisa Brosseau stwierdzają, że “maski na twarz nie będą chronić przed wdychaniem aerozoli“.^[11] Po przeglądzie literatury w 2015 roku dr Zhou i jego współpracownicy stwierdzili, że “brak jest uzasadnionych dowodów na poparcie twierdzeń, że maski ochronne chronią pacjenta lub chirurga przed infekcją”.^[25] W tym samym roku dr R. MacIntyre zauważyła, że randomizowane, kontrolowane badania masek na twarz (z tkanin) nie dowiodły ich skuteczności.^[5] W sierpniu 2016 roku w odpowiedzi na pytanie dotyczące ochrony z użyciem masek na twarz, Kanadyjskie Centrum Zdrowia i Bezpieczeństwa Pracy udzieliło odpowiedzi:

• Materiał filtrujący masek chirurgicznych nie zatrzymuje ani nie odfiltrowuje cząstek submikronowych;
• Maski chirurgiczne nie są zaprojektowane tak, aby eliminować wyciek powietrza wokół krawędzi;
• Maski chirurgiczne nie chronią noszącego przed wdychaniem małych cząstek, które mogą pozostawać w powietrzu przez długi czas.^[31]

W 2015 roku dr Leonie Walker, główny badacz Nowej Zelandzkiej Organizacji Pielęgniarek, zwięźle opisała – w kontekście historycznym – niedoskonałości masek ochronnych:

“Pracownicy służby zdrowia od dawna w celu zapewnienia ochrony przed grypą i innymi infekcjami polegali w dużej mierze na maskach chirurgicznych. Nie ma jednak przekonujących danych naukowych, które potwierdzałyby skuteczność masek do ochrony dróg oddechowych. Używane przez nas maski nie są przeznaczone do takich celów, a kiedy zostały przetestowane, okazały się one bardzo zróżnicowane pod względem zdolności filtrowania, pozwalając na penetrację cząstek aerozolu od czterech do 90%”.^[35]

Maski ochronne nie spełniają kryteriów skuteczności opisanych przez dr Setha Landefelda i dr  Kaveha Shojania w ich artykule w czasopiśmie NEJM pt. “The Tension between Needing to Improve Care and Knowing How to Do It [Konflikt pomiędzy potrzebą poprawy opieki a wiedzą, jak to zrobić]”.^[10] Autorzy deklarują, że

“…rekomendowanie lub narzucanie powszechnego stosowania interwencji w celu poprawy jakości lub bezpieczeństwa wymaga rygorystycznych testów w celu określenia, czy, jak i gdzie interwencja jest skuteczna…”

Podkreślają oni krytyczny charakter tej koncepcji, ponieważ “…wiele szeroko promowanych interwencji może być całkowicie nieskutecznych, nawet jeśli nie szkodzą one pacjentom”.^[10] Istotnym niedociągnięciem [wadą] masek na twarz jest to, że zostały one zlecone jako interwencja oparta na założeniu, a nie na odpowiednich badaniach.

Wnioski

Podstawowym powodem nałożenia obowiązku noszenia masek na twarz jest ochrona personelu dentystycznego przed patogenami unoszącymi się w powietrzu. W przeglądzie ustalono, że maski na twarz nie są w stanie zapewnić takiego poziomu ochrony. Jeżeli Centrum Kontroli i Prewencji Chorób, krajowe oraz regionalne stowarzyszenia stomatologiczne oraz instytucje regulacyjne nie przyznają się publicznie do tego faktu, będą winne utrwalania mitu, który będzie niesławą dla zawodu stomatologa i jego pacjentów. Byłoby korzystnym, gdyby w wyniku tego przeglądu wszystkie obecne zalecenia dotyczące kontroli zakażeń zostały poddane takim samym rygorystycznym badaniom jak każda nowa interwencja kliniczna. Stowarzyszenia zawodowe i organy zarządzające muszą zapewnić skuteczność kliniczną procedur poprawy jakości przed ich narzuceniem. Pocieszająca jest świadomość, że taka tendencja nabiera rozpędu, który może ujawnić nieadekwatność innych długoletnich założeń kontroli zakażeń stomatologicznych. Z pewnością cechą charakterystyczną dojrzałego zawodu jest to, że nowe dowody pozwalają przełamać utrwalone przekonania. W 1910 roku dr Charles Chapin, pionier zdrowia publicznego, podsumował tę ideę stwierdzając: “Nie powinniśmy wstydzić się zmieniać naszych metod, raczej powinniśmy się wstydzić tego nie robić”.^[36] Dopóki to się nie stanie, jak ujawnił ten przegląd, dentyści nie muszą obawiać się „zdemaskowania.”

Zobacz na: Maseczki na twarz stanowią poważne zagrożenie dla zdrowia – dr Russell Blaylock
Powszechne stosowanie maseczek ochronnych w dobie epidemii Covid-19
Zagrożenia zdrowotne związane z noszeniem masek – Tammy Clark i Kristen Meghan [konsultantki OSHA]

 

Bibliografia:

1. Ontario Ministry of Health and Long-term Care. SARS Commission-Spring of Fear: Final Report. Available at: http://www.health.gov.on.ca/english/public/pub/ministry_reports/campbell06/campbell06.html
2. Molinari JA, Nelson P. Face Mask Performance: Are You Protected? Oral Health, March 2016.
3. Diekema D. Controversies in Hospital Infection Prevention, October, 2009.
4. Unmasking the Surgical Mask: Does It Really Work? Medpage Today, Infectious Disease, October, 2009.
5. MacIntyre CR, Chughtai AA. Facemasks for the prevention of infection in healthcare and community settings. BMJ 2015; 350:h694.
6. Brosseau LM, Jones R. Commentary: Health workers need optimal respiratory protection for Ebola. Center for Infectious Disease Research and Policy. September, 2014.
7. Clinical Habits Die Hard: Nursing Traditions Often Trump Evidence-Based Practice. Infection Control Today, April, 2014.
8. Landman K. Doctors, take off those dirty white coats. National Post, December 7, 2015.
9. Sibert K. Germs and the Pseudoscience of Quality Improvement. California Society of Anesthesiologists, December 8, 2014.
10. Auerbach AD, Landfeld CS, Shojania KG. The Tension between Needing to Improve Care and Knowing How to Do It. NEJM 2007; 357 (6):608-613.
11. Harriman KH, Brosseau LM. Controversy: Respiratory Protection for Healthcare Workers. April, 2011. Available at: http://www.medscape.com/viewarticle/741245_print
12. Bacteria and Viruses Issues. Water Quality Association, 2016. Available at: https://www.wqa.org/Learn-About-Water/Common-Contaminants/Bacteria-Viruses
13. Lechtzin N. Defense Mechanisms of the Respiratory System. Merck Manuals, Kenilworth, USA, 2016
14. Davies KJ, Herbert AM, Westmoreland D. Bagg J. Seroepidemiological study of respiratory virus infections among dental surgeons. Br Dent J. 1994; 176(7):262-265.
15. Shimpo H, Yokoyama E, Tsurumaki K. Causes of death and life expectancies among dentists. Int Dent J 1998; 48(6):563-570.
16. Bureau of Economic Research and Statistics, Mortality of Dentists 1961-1966. JADA 1968; 76(4):831-834.
17. Respirators and Surgical Masks: A Comparison. 3 M Occupational Health and Environment Safety Division. Oct. 2009.
18. Brosseau L. N95 Respirators and Surgical Masks. Centers for Disease Control and Prevention. Oct. 2009.
19. Johnson DF, Druce JD, Birch C, Grayson ML. A Quantitative Assessment of the Efficacy of Surgical and N95 Masks to Filter Influenza Virus in Patients with Acute Influenza Infection. Clin Infect Dis 2009; 49:275-277.
20. Weber A, Willeke K, Marchloni R et al. Aerosol penetration and leakage characteristics of masks used in the health care industry. Am J Inf Cont 1993; 219(4):167-173.
21. Yassi A, Bryce E. Protecting the Faces of Health Care Workers. Occupational Health and Safety Agency for Healthcare in BC, Final Report, April 2004. Maski na twarz
22. Bahli ZM. Does Evidence Based Medicine Support The Effectiveness Of Surgical Facemasks In Preventing Postoperative Wound Infections In Elective Surgery. J Ayub Med Coll Abbottabad 2009; 21(2)166-169. Maski na twarz
23. Lipp A, Edwards P. Disposable surgical face masks for preventing surgical wound infection in clean surgery. Cochrane Database Syst Rev 2002(1) CD002929.
24. Lipp A, Edwards P. Disposable surgical face masks: a systematic review. Can Oper Room Nurs J 2005; 23(#):20-38. Maski na twarz
25. Zhou Cd, Sivathondan P, Handa A. Unmasking the surgeons: the evidence base behind the use of facemasks in surgery. JR Soc Med 2015; 108(6):223-228.
26. Brosseau L, Jones R. Commentary: Protecting health workers from airborne MERS-CoV- learning from SARS. Center for Infectious Disease Research and Policy May 2014.
27. Oberg T, Brosseau L. Surgical mask filter and fit performance. Am J Infect Control 2008; 36:276-282.
28. Lipp A. The effectiveness of surgical face masks: what the literature shows. Nursing Times 2003; 99(39):22-30.
29. Chen CC, Lehtimaki M, Willeke K. Aerosol penetration through filtering facepieces and respirator cartridges. Am Indus Hyg Assoc J 1992; 53(9):566-574.
30. Chen CC, Willeke K. Characteristics of Face Seal Leakage in Filtering Facepieces. Am Indus Hyg Assoc J 1992; 53(9):533-539.
31. Do surgical masks protect workers? OSH Answers Fact Sheets. Canadian Centre for Occupational health and Safety. Updated August 2016.
32. Standard Test Method for Determining the Initial Efficiency of Materials Used in Medical Face Masks to Penetration by Particulates Using Latex Spheres. American Society of Testing and Materials, Active Standard ASTM F2299/F2299M.
33. Harrel SK. Airborne Spread of Disease-The Implications for Dentistry. CDA J 2004; 32(11); 901-906.
34. Harrel SK. Are Ultrasonic Aerosols an Infection Control Risk? Dimensions of Dental Hygiene 2008; 6(6):20-26.
35. Robinson L. Unmasking the evidence. New Zealand Nurses Organization. May 2015. Available at: https://nznoblog.org.nz/2015/05/15/unmasking-the-evidence
36. Chapin CV. The Sources and Modes of Transmission. New York, NY: John Wiley & Sons; 1910.

Źródło: Why Face Masks Don’t Work: A Revealing Review by Oral Health
https://archive.is/mK9db#selection-1015.9-1015.65

 

Środki niefarmaceutyczne w przypadku grypy pandemicznej w warunkach innych niż placówki opieki zdrowotnej

 

Jak prawidłowo zakładać i ściągać maseczkę – Maciej Orłoś