Czy istnieje korelat ochrony dla szczepionki przeciw odrze? – dr Stanley Plotkin
Źródło: J Infect Dis. 2019 Nov 1. pii: jiz381; Is There a Correlate of Protection for Measles Vaccine?
[Korelat – „jedno z pary przedmiotów lub pojęć wzajemnie od siebie zależnych i wzajemnie uwarunkowanych.” – SJP
„Jeśli dwa lub więcej faktów, liczb itp. koreluje lub jest skorelowanych, to istnieje związek między nimi.” – Cambridge Dictionary
„1. Jedna z dwóch rzeczy tak powiązanych, że jedna bezpośrednio implikuje lub uzupełnia drugą (np. mąż i żona).
2.Zjawisko, które towarzyszy innemu zjawisku, jest zwykle do niego równoległe i jest z nim w jakiś sposób związane.” Dictionary by Merriam-Webster ]
Czy istnieje korelat ochrony dla szczepionki przeciw odrze?
Niestety, ilość zachorowań na odrę znów rośnie w Europie i Stanach Zjednoczonych[1, 2]. Z tego powodu ważne jest, aby znać korelaty ochrony przed odrą, aby ocenić podatność zarówno osób, jak i populacji, w tym osób, które wcześniej otrzymały szczepionkę przeciwko odrze.
Nauczyłem się przez lata, że zdefiniowanie korelatu ochrony przez szczepionkę nie jest łatwe. W 2001 roku po raz pierwszy napisałem na ten temat, próbując go uprościć za pomocą pewnych definicji i kryteriów[3]. Następnie zrozumiałem, że nic nie jest proste, jak zauważono od niepamiętnych czasów[4]! Przyczyny tego braku prostoty są różnorodne, w tym brak standaryzacji krytycznych testów immunologicznych, mnogość funkcji immunologicznych przeciwciał i komórek oraz wiele sposobów interakcji tych funkcji. Ponadto podawana dawka oraz liczba również muszą być uwzględnione w szacunkach korelacji.
W obliczu tych zniechęcających okoliczności Bolotin i współpracownicy, w bieżącym wydaniu czasopisma The Journal of Infectious Diseases[5] dokonali ponownej oceny danych pod kątem korelacji ochrony przez szczepionkę przeciw odrze. Dziedzina ta od dawna zależała od badań epidemii odry przeprowadzonej przez dr Roberta Chena i współpracowników[6], którzy pobrali próbki krwi przed szczepieniem, a następnie po wybuchu odry. Z tego badania wyciągnięto wniosek, że poziom 120 mIU/mL przeciwciał przeciw wirusowi odry, oparty na wynikach testu immunoenzymatycznego (ELISA), korelowało z ochroną przed klinicznie zdiagnozowaną odrą. Chociaż była to i jest użyteczna liczba, jej dokładność nie została potwierdzona z kilku powodów.
Po pierwsze, poziom przeciwciał mierzono za pomocą testu ELISA, który nie mierzy przeciwciał w odniesieniu do ich funkcji. Przeciwciała mają wiele funkcji, w tym neutralizację, zapobieganie przyczepieniu do organizmu i zwiększenie aktywności naturalnych komórek – zabójców [NK]. Ponadto odpowiedzi komórkowe na wirusa odry są słabo zdefiniowane, a w niektórych innych chorobach odpowiedzi te zwiększają ochronę przez przeciwciała. Dlatego ważne jest, aby ponownie spojrzeć na korelaty ochrony szczepionki przeciw odrze, co próbowali zrobić Bolotin i inni.
W XIX wieku Peter Panum[7] uznał, że naturalne przechorowanie odry na Wyspach Owczych zapewnia trwałą odporność na tę chorobę i rzeczywiście ta obserwacja może być nadal prawdziwa. Tymczasem, szczepionka powoduje atenuowaną infekcję. Kłopot w tym, że poziomy przeciwciał nie pozostają trwale podwyższone u osób zaszczepionych. Obecna sytuacja jest odpowiedzialna za ponowne poddanie długoterminowej ocenie skuteczności szczepionki przeciw odrze[8].
Mimo że znaczna większość osób zaszczepionych przeciwko odrze pozostaje seropozytywna przez czas nieokreślony, podobnie jak w przypadku szczepionki przeciw śwince, cyrkulacja nowych genotypów wirusa odry może być istotna. Krąży teraz genotyp B3 i D8, a wirusy te nie są tak dobrze neutralizowane przez przeciwciała wytwarzane przeciwko genotypowi ze szczepionki (tj. genotyp A)[9].
[Admin: Matthias Klingele wykazał, że istnieje duża różnica między zdolnością krwi ludzi naturalnie uodpornionych i szczepionych do walki z różnymi, dzikimi i szczepionkowymi szczepami odry. Przyjrzał się dwóm różnym grupom. Jedna to naturalnie uodpornione matki z Nigerii, a druga to 12-letnie zaszczepione dzieci z Luksemburga. „Chociaż obie kohorty zostały dopasowane pod względem hamowania hemaglutynacji i standardowej neutralizacji mian, 12 z 22 surowic rekonwalescentów [osób które przeszły chorobę] i tylko 6 z 24 surowic zaszczepionych osób zneutralizowało wszystkie wirusy. Podobnie, tylko 2 z 20 wirusów nie zostały zneutralizowane przez co najmniej 75% surowic pochodzących od rekonwalescentów, w porównaniu do 10 z 20 wirusów, które opierały się neutralizacji w surowicach co najmniej 75% zaszczepionych osób.” – J Med Virol. 2000 Sep;62(1):91-8; Resistance of recent measles virus wild-type isolates to antibody-mediated neutralization by vaccinees with antibody. ]
Co ważniejsze, mniejszość szczepionych z czasem traci przeciwciała, przez co staje się podatna na zarażenie wirusem dzikiej odry. James D. Cherry i Matt Zahn niedawno wykazali, że 11% przypadków odry w Kalifornii wystąpiło u osób zaszczepionych, które otrzymały 2 dawki szczepionki[10]. W badaniu przeprowadzonym w Hiszpanii zaobserwowano, że między 2003 a 2014 rokiem zaobserwowano 132 przypadki odry u osób, które otrzymały dwie dawki szczepionki[11]. Chociaż choroba była łagodna, to na oddziale psychiatrycznym młodzieży, przypadek odry u nieszczepionego pacjenta doprowadził do zachorowań na odrę u 7% zaszczepionych, którzy mieli z nim kontakt[12]. Wybuch zachorowań u holenderskiego personelu medycznego zasugerował, że niski poziom przeciwciał neutralizujących u osób zaszczepionych koreluje z niepowodzeniem szczepionkowej ochrony[13]. Niestety, w pełni ochronny poziom neutralizujących przeciwciał nie jest znany.
Należy również wziąć pod uwagę możliwość wystąpienia infekcji wirusem odry u osób zaszczepionych w wersji subklinicznej lub z kilkoma objawami. Chociaż nie znam dowodów na wydalanie wirusa przez osoby zaszczepione, z niektórymi choć nie wszystkimi objawami odry, należy podjąć próbę izolacji wirusa od takich pacjentów. Co więcej, przyczyny zanikania przeciwciał u niektórych osób zaszczepionych nie są znane i konieczne może być ustanowienie nowych korelatów ochrony opartych na neutralizujących przeciwciałach lub innych funkcjach odpornościowych.
Epidemie odry występujące w Europie i Stanach Zjednoczonych mogłyby posłużyć pożytecznemu celowi, gdyby próbki zostały pozyskane od narażonych kontaktów, zanim zachorują lub nie zachorują. Społeczność naukowa powinna wykorzystać obecną sytuację wywołaną przez oporność i ignorancję w stosunku do szczepionek, aby lepiej zdefiniować korelaty odporności przeciw odrze.
Zobacz na: Czy epidemia odry na Ukrainie to efekt kampanii szczepionkowej? [2018]
Odra mutuje – Ostrzeżenie Andrew Wakefielda
Czy powinieneś się obawiać, że odra spowoduje u Ciebie amnezję immunologiczną? – dr Tetyana Obukhanych
Odra i szczepionka przeciw odrze: 14 rzeczy do rozważenia – Roman Bystrianyk
Wydalanie szczepu szczepionkowego wirusa odry w moczu i wydzielinach z gardła, Chorwacja, marzec 2010
„Opisujemy wydalanie szczepionkowego szczepu wirusa odry typu Schwarz u dziecka, u którego rozwinęła się gorączkowa wysypka osiem dni po zaszczepieniu przeciw odrze, śwince i różyczce. Wymazy z gardła i próbki moczu pobierano odpowiednio w piątym i szóstym dniu choroby. Genotypowanie wykazało iż jest to szczep szczepionkowy Schwarz (genotyp A). Gdyby odra i różyczka nie były pod wzmożonym nadzorem w Chorwacji, ten przypadek zostałby błędnie zgłoszony jako różyczka lub w ogóle nie zostałaby rozpoznany.” – Euro Surveill. 2010 Sep 2;15(35). pii: 19652; Spotlight on measles 2010: excretion of vaccine strain measles virus in urine and pharyngeal secretions of a child with vaccine associated febrile rash illness, Croatia, March 2010. https://www.eurosurveillance.org/content/10.2807/ese.15.35.19652-en
Rozsiewanie szczepionkowego wirusa odry, Kanada 2012
„W trakcie lokalnej epidemii odry, niedawno zaszczepione dziecko zostało zbadane w związku z pojawieniem się wysypki odro podobnej. Testy kwasu nukleinowego wykazały, że wirus odry typu szczepionkowego był wydalany z moczem. Kliniczne odróżnienie odry od wysypki niebędącej odrą jest trudne [jest sporym wyzwaniem], ale może być poparte dokładną analizą historii medycznej. Oczekuje się, że po szczepieniu wystąpi wysypka; badanie kwasu nukleinowego można zastosować, gdy trudno jest odróżnić szczepy dzikie od atenuowanych.” – Paediatr Child Health. 2012 Apr;17(4):e32-3; Differentiating the wild from the attenuated during a measles outbreak. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23543773
Odra poszczepienna, Kolumbia Brytyjska, Kanada, październik 2013
„Opisujemy przypadek odry związanej ze szczepionką u dwuletniej pacjentki z Kolumbii Brytyjskiej w Kanadzie w październiku 2013 roku, która otrzymała pierwszą dawkę szczepionki przeciw odrze 37 dni przed wystąpieniem objawów. Identyfikacja tego opóźnionego przypadku związanego ze szczepionką nastąpiła w kontekście badania epidemii skupiska odry. (…)
Genotyp wirusa został określony przez Narodowe Laboratorium Mikrobiologiczne w Winnipeg jako szczep szczepionkowy, genotyp A. (…)
Zwiększony nadzór i świadomość w stosunku do odry z powodu trwających zachorowań prawdopodobnie przyczyniły się do rozpoznania tego przypadku. Mimo że jest to pierwszy taki zgłoszony przypadek, prawdopodobnie reprezentuje on istnienie dodatkowych, ale niezidentyfikowanych wyjątków od typowych ram czasowych dotyczących rozsiewania wirusa odry i choroby. Takie przypadki mają istotne implikacje dla zdrowia publicznego odnośnie badania skupisk odry, ponieważ chociaż nie ma pewności co do klasyfikacji przypadków (typu dzikiego vs. typu szczepionkowego), zarządzanie przypadkami zachorowań i kontaktami powinno przebiegać tak, jak w przypadku typu dzikiego, aby zapobiec wtórnemu przenoszeniu/zarażaniu.” – Euro Surveill. 2013 Dec 5;18(49). pii: 20649; Case of vaccine-associated measles five weeks post-immunisation, British Columbia, Canada, October 2013. https://www.eurosurveillance.org/content/10.2807/1560-7917.ES2013.18.49.20649
Ulotka szczepionki M-M-R II ze strony FDA
„DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE
Skóra: Zespół Stevensa-Johnsona; rumień wielopostaciowy; pokrzywka; wysypka; wysypka przypominająca odrę; świąd. [Niepożądane] reakcje miejscowe, w tym pieczenie/kłucie w miejscu wstrzyknięcia; bąble pokrzywkowe i zaczerwienienia; zaczerwienienie (rumień); obrzęk; stwardnienie; tkliwość; pęcherzyki w miejscu wstrzyknięcia; Plamica Henocha-Schönleina; ostry niemowlęcy obrzęk krwotoczny.” – Adverse Reactions, MMR Package Insert
Czy istnieje korelat ochrony dla szczepionki przeciw odrze?