Raport Marca Lalonde’a – Nowe spojrzenie na zdrowie Kanadyjczyków [1974]

Raport Marca Lalonde’a – Nowe spojrzenie na zdrowie Kanadyjczyków [1974]

Raport Lalonde’a to raport opracowany w 1974 roku w Kanadzie, formalnie zatytułowany Nowe spojrzenie na zdrowie Kanadyjczyków. Zaproponowano w nim koncepcję “obszarów zdrowia“, identyfikując dwa główne cele związane ze zdrowiem: system opieki zdrowotnej oraz zapobieganie problemom zdrowotnym i promowanie dobrego zdrowia. Raport jest uważany za “pierwszy nowoczesny dokument rządowy w świecie zachodnim, który przyznaje, że nasz nacisk na biomedyczny system opieki zdrowotnej jest błędny i że musimy spojrzeć poza tradycyjny system opieki zdrowotnej (opieki nad chorymi), jeśli chcemy poprawić zdrowie społeczeństwa”. Raport uznaje również, że korzystanie z lokalnego systemu opieki zdrowotnej kształtuje sposób, w jaki ludzie definiują swoje potrzeby zdrowotne, opcje opieki i definicję zdrowia.

 

Kontekst

 

Marc Lalonde, który był kanadyjskim ministrem zdrowia i opieki społecznej w 1974 roku, zaproponował nową koncepcję “obszary zdrowia”, w odróżnieniu od opieki medycznej. Lalonde zauważył, że “tradycyjny lub ogólnie przyjęty pogląd na dziedzinę zdrowia jest taki, że sztuka lub nauka medycyny była źródłem, z którego wypływały wszystkie ulepszenia w zakresie zdrowia, a powszechne przekonanie utożsamia poziom zdrowia z jakością medycyny“. Nowa koncepcja “zakłada, że obszar zdrowia można podzielić na cztery szerokie elementy: Biologia człowieka, Środowisko, Styl życia i Organizacja opieki zdrowotnej“; to znaczy, że determinanty zdrowia istniają poza systemami opieki zdrowotnej.

Raport został napisany przez grupę urzędników państwowych pod przewodnictwem Huberta (Berta) Laframboise’a, w oparciu o badania populacji w Kanadzie, gdzie opieka ma na celu zajęcie się jedną z najbardziej zróżnicowanych etnicznie populacji na świecie.

Uważa się, że raport ten doprowadził do rozwoju i ewolucji promocji zdrowia, uznając zarówno potrzebę wzięcia przez ludzi większej odpowiedzialności za zmianę swoich zachowań w celu poprawy własnego zdrowia, jak i wkład społeczności  oraz środowisk zajmujących się zdrowiem w zdrowie.

Kolejną innowacją raportu było to, że zaproponowano w nim, aby interwencje w zakresie zdrowia publicznego koncentrowały się na tym segmencie populacji, który jest najbardziej narażony na ryzyko. W tym sensie raport miał fundamentalne znaczenie dla identyfikacji zachowań ryzykownych dla zdrowia jako czynnika determinującego nierówności zdrowotne.

Wydaje się, że propozycje zawarte w raporcie przyniosły mieszane rezultaty; chociaż uważa się, że jego zalecenia żywieniowe i dotyczące ćwiczeń fizycznych zostały powszechnie zaakceptowane, nadal nie ma zgody co do jego ogólnego wpływu na zdrowie populacji. Argumentowano, że takie debaty podkreślają potrzebę pełniejszego zbadania obowiązującej polityki zdrowotnej.

 

 

Obszary zdrowia

 

Koncepcja “obszarów zdrowia”, określona w raporcie Lalonde’a, składa się z czterech współzależnych obszarów [pól], które mają wpływ na zdrowie jednostki. Obejmują one

— Biologia: wszystkie aspekty zdrowia, fizyczne i psychiczne, rozwinięte w ludzkim ciele pod wpływem uwarunkowań genetycznych;

— Środowisko: wszystkie kwestie związane ze zdrowiem poza ludzkim ciałem, nad którymi jednostka ma niewielką lub żadną kontrolę, w tym środowisko fizyczne i społeczne;

— Styl życia: agregacja osobistych decyzji (tj. nad którymi jednostka ma kontrolę), o których można powiedzieć, że przyczyniają się lub powodują chorobę lub śmierć;

— Organizacja opieki zdrowotnej: obejmuje praktykę lekarską, pielęgniarstwo, szpitale, domy opieki, leki i medykamenty, usługi zdrowia publicznego, usługi paramedyczne, leczenie stomatologiczne i inne usługi zdrowotne.

Źródło: Lalonde report

 

Zobacz na: Oczekiwana dalsza długość trwania życia – J. I. Rodale
Wzrost oczekiwanej długości życia: Wpływ współczesnej medycyny na przedłużenie średniej długości życia – dr Peter Dingle.
Co robić, żeby lekarz cię nie zabił – dr Vernon Coleman
Jak wychować zdrowe dziecko… WBREW twojemu lekarzowi? – dr Robert S. Mendelsohn

Co to jest epigenetyka – dr Nessa Carey – Dlaczego Twoje DNA nie jest Twoim przeznaczeniem
Odporność niemowląt z dr Suzanne Humphries i Hilary Butler.

 

 

 

Paradygmat Lalonde’a, Światowa Organizacja Zdrowia I Nowe Zdrowie Publiczne – Mirosław J. Wysocki*, Maria Miller**

 

* Studium Zdrowia Publicznego Państwowego Zakładu Higieny Kierownik: Mirosław J. Wysocki ** Zakład Promocji Zdrowia Państwowego Zakładu Higieny Kierownik: Maria Miller

 

Autorzy artykułu przestawili proces powstawania i ewolucji pojęcia Nowe­go Zdrowia Publicznego przy założeniu, że fundamentalne znaczenie w tym procesie miała opublikowana w r. 1974 koncepcja obszarów zdrowia Marca Lalonde’a a następnie sformułowanie strategii WHO „Zdrowie dla wszyst­kich”, opublikowanie Karty Ottawskiej oraz zdefiniowanie podstawowych funkcji zdrowia publicznego i dotyczące polityki zdrowotnej koncepcje G. H. Bruntland. Autorzy proponują roboczą definicję Nowego Zdrowia Publiczne­go, która jest modyfikacją definicji J. Nosko.

Nowe Zdrowie Publiczne to hasło coraz częściej używane przez polityków i menadże­rów zdrowia, ale rzadko zdarza się by było ono przywoływane z pełnym zrozumieniem tre­ści i historycznych zaszłości, które kryją się za tym pojęciem. Celem pracy jest opis kształ­towania się pojęcia Nowego Zdrowia Publicznego oraz roli ważniejszych wydarzeń z za­kresu polityki zdrowotnej, które znacząco wpłynęły na ten proces.

W roku 1920 C. E. A. Winslow, profesor zdrowia publicznego na Uniwersytecie Yale w New Haven sformułował następującą definicję dziedziny, którą się zajmował:

„Zdrowie publiczne jest nauką i sztuką zapobiegania chorobom, przedłużania życia i promocji zdro­wia przez zorganizowane wysiłki społeczeństwa wyrażające się w działaniach na rzecz hi­gieny środowiska, zwalczania chorób zakaźnych, nauczania zasad higieny indywidualnej, organizację służb medycznych i pielęgniarskich ukierunkowanych na wczesne rozpozna­wanie chorób i skuteczne zapobieganie ich rozwojowi, oraz utrwalanie mechanizmów spo­łecznych zapewniających każdemu poziom bytowania umożliwiający utrzymanie zdrowia i długotrwałe życie” (1).

Definicja Winslowa, podsumowująca podstawowe działania zdrowia publicznego i pod­kreślająca wpływ mechanizmów społecznych na kształtowanie się sytuacji zdrowotnej lud­ności, miała w momencie powstania walor nowoczesności i spełniała dobrze swoją rolę aż do początku lat siedemdziesiątych XX wieku, kiedy rozpoczął się proces powstawania po­jęcia Nowego Zdrowia Publicznego.

Wydaje się, że fundamentalne znaczenie dla powstania i ewolucji pojęcia Nowego Zdrowia Publicznego miała koncepcja obszarów zdrowia autorstwa Marca Lalonde’a, ów­czesnego ministra zdrowia Kanady opublikowana w roku 1974 w raporcie „New Perspec­tives on the Health of Canadians” (2). Kolejne wydarzenia z zakresu polityki zdrowotnej, które przyczyniły się do kształtowania tego pojęcia to sformułowana przez Światową Or­ganizację Zdrowia w latach 1977 – 79 strategia „Zdrowie dla wszystkich do roku 2000″ (3, 4, 5), Karta Ottawska będąca wynikiem Międzynarodowej Konferencji Promocji Zdrowia w r. 1986 (6) oraz zdefiniowanie przez WHO w latach dziewięćdziesiątych XX wieku tzw. podstawowych funkcji zdrowia publicznego (7). Ważne znaczenie dla rozumienia idei No­wego Zdrowia Publicznego miały też koncepcje Gro Harlem Bruntland z końca lat 90- tych, kiedy zajmowała ona stanowisko Dyrektora Generalnego WHO (8).

KONCEPCJA OBSZARÓW ZDROWIA LALONDE’A

 

W końcu lat sześćdziesiątych XX wieku we wszystkich stanach Kanady został etapowo wdrożony jednolity i częściowo finansowany przez rząd federalny, system powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. Wiązało się to z gwałtownym wzrostem kosztów opieki zdro­wotnej. Aby zbadać przyczyny tego zjawiska i zalecić odpowiednie kroki, powołano skła­dający się z przedstawicieli rządu federalnego i administracji stanowych Komitet ds. Kosz­tów Służby Zdrowia. Komitet ten w swoim raporcie wskazał na konieczność redukcji licz­by łóżek szpitalnych z równoczesnym tworzeniem alternatywnych ale tańszych form opie­ki medycznej, takich jak opieka domowa i opieka nad przewlekle chorymi (1).

Raport Marca Lalonde’a został opublikowany w roku 1974. Raport ten zainicjował no­wą erę postrzegania zdrowia publicznego proponując szersze rozumienie zdrowia jako sta­nu, który nie może być osiągalny dla większości populacji tylko przez koncentrację fundu­szy dla poszerzania infrastruktury i świadczeń medycyny naprawczej. Punktem wyjścia dla koncepcji obszarów zdrowia Marca Lalonde’a była następująca definicja zdrowia:

„Zdro­wie jest wynikiem działania czynników związanych z dziedziczeniem genetycznym, środo­wiskiem, stylem życia i opieką medyczną. Promocja zdrowego stylu życia może wpłynąć na poprawę stanu zdrowia i ograniczyć zapotrzebowanie na opiekę medyczną”.

Lalonde wyróżnił następujące grupy czynników mających wpływ na stan zdrowia ludno­ści, czyli obszary zdrowia: obszar biologii i genetyki, zachowań i stylu życia, środowiskowy (czynniki ekonomiczne, społeczne, kulturowe i fizyczne) oraz obszar organizacji systemu ochrony zdrowia.

Warto zwrócić uwagę na fakt, że koncepcja Lalonde’a podsumowująca wcześniejsze po­glądy wielu polityków i badaczy powstała jako idea specyficzna dla polityki zdrowotnej. La­londe traktował ją jako narzędzie służące analizie problemów zdrowotnych i określaniu po­trzeb zdrowotnych oraz sposobom ich zaspokajania (9). Podkreślić należy natomiast, że w przeciwieństwie do autorów późniejszych opracowań wykorzystywanych na ogół dla celów politycznych, Lalonde w swoim raporcie nie usiłował kwantyfikować wpływu poszczególnych grup czynników na stan zdrowia ludności. Jedyny wyjątek stanowiła tam analiza umieralno­ści z powodu wypadków drogowych prowadząca do wniosku, że może zależeć ona w 75% od zachowań, w 20% od czynników środowiskowych i w 5% od systemu ochrony zdrowia.

Wywodząca się prawdopodobnie z koncepcji Lalonde’a próba oszacowania procento­wego wpływu czynników określanych jako biologiczne, środowiskowe, związane ze stylem życia oraz z działaniem systemu ochrony zdrowia została przedstawiona w r. 1995 przez B. Badurę (10). Szacował on, że czynniki te wpływają na umieralność z powodu chorób ukła­du krążenia odpowiednio w wymiarze 25% (biologia), 9% (środowisko), 54% (styl życia) i 12% (ochrona zdrowia). W przypadku nowotworów odsetki te wynosiły odpowiednio 29, 24, 37 i 10, a w umieralności ogólnej 20, 20, 50 i 10. Autorzy Narodowego Programu Zdro­wia (1996 – 2005) w Polsce wyrazili opinię, że stan zdrowia człowieka zależy w 50-60% od stylu życia, w ok. 20% od czynników środowiskowych, w ok. 20% od czynników genetycz­nych i w pozostałej części od służby zdrowia „która może rozwiązać 10-15% problemów zdrowotnych społeczeństwa” (11).

Powyższe przykłady wskazują, jak podkreślał C. W. Włodarczyk (9), że koncepcja La­londe’a inspirowała zarówno przedsięwzięcia badawcze mające na celu „oszacowanie wiel­kości wpływu czynników, uplasowanych w różnych polach, na stan zdrowia populacji” jak i zawartość dokumentów wykorzystywanych w debatach o polityce zdrowotnej.

STRATEGIA WHO „ZDROWIE DLA WSZYSTKICH”

 

W maju 1977 r. Światowe Zgromadzenie Zdrowia przyjęło rezolucję WHO wskazują­cą, że głównym celem ŚOZ i jej państw członkowskich w najbliższych dekadach powinno być uzyskanie przez wszystkich obywateli świata takiego poziomu zdrowia, który umożli­wiłby im prowadzenie ekonomicznie i społecznie produktywnego życia (willpermit them to live a socially and economically productive life).

Czynnikiem, który zadecydował o podjęciu przez ŚOZ i rządy państw członkowskich prac nad kompleksem zamierzeń i programów, który nazwano strategią „Zdrowie dla wszystkich do roku 2000″ była świadomość narastania poważnych problemów zdrowot­nych i społeczno-ekonomicznych oraz nieadekwatności dotychczasowych modeli i syste­mów ochrony zdrowia.

Zasadnicze znaczenie dla dalszych losów strategii miała międzynarodowa konferencja w Ałma-Acie w r. 1978, gdzie przedstawiciele państw członkowskich ŚOZ i wielu organi­zacji oraz stowarzyszeń medycznych uzgodnili, że kluczową sprawą dla realizacji strategii jest rozwój i doskonalenie podstawowej opieki zdrowotnej (3). W roku 1979 Światowe Zgromadzenie Zdrowia WHO zaakceptowało jako programowy dokument Globalną Stra­tegię Osiągnięcia Zdrowia dla Wszystkich do roku 2000 (4).

Te działania ŚOZ oraz rezolucja Zgromadzenia Ogólnego Narodów Zjednoczonych z listopada 1977 r. określająca zdrowie jako jeden z zasadniczych elementów rozwoju ludz­kości stworzyły podstawę i dały impuls do wielu globalnych, regionalnych i krajowych przedsięwzięć realizowanych pod hasłem „Zdrowie dla wszystkich do roku 2000″ (Health for All by the Year 2000 – skrótowo HFA 2000).

Strategia HFA 2000 stanowiła kompleksowy program WHO i państw członkowskich, którego główne kierunki były następujące:

• propagowanie i upowszechnianie stylu życia i zachowań sprzyjających zdrowiu;
• zmniejszenie częstości występowania chorób i zaburzeń zdrowia, którym można zapo­biegać przez obniżanie poziomu czynników ryzyka i ochronę środowiska;
• zapewnienie (podstawowej) opieki zdrowotnej, która byłaby odpowiednia do potrzeb, dostępna i akceptowana przez wszystkich.

Stopień wdrożenia strategii, mierzony za pomocą specjalnie do tego celu zaplanowa­nych wskaźników poddany był w latach 1983 – 1996 ocenie rządów i ministerstw zdrowia. Ocena ta opierała się na wynikach prowadzonych trzykrotnie w tym okresie tzw. monitoringów (1983, 1988 i 1994) oraz trzykrotnych przedsięwzięć ewaluacyjnych (1985, 1991, 1997) (12).

W ewaluacji i monitorowaniu wdrażania strategii HFA 2000 przez państwa poszczegól­nych regionów WHO posługiwano się w latach osiemdziesiątych dwunastoma globalnym wskaźnikami i odpowiadającymi im celami HFA, które dotyczyły zdrowia publicznego, ekonomicznych i politycznych aspektów funkcjonowania systemu ochrony zdrowia oraz obejmowały główne charakterystyki sytuacji zdrowotnej i demograficznej (13). Wskaźniki te miały też określać działanie szeroko rozumianej podstawowej opieki zdrowotnej. W państwach regionu europejskiego bardzo poszerzona strategia HFA stała się na wiele lat dokumentem determinującym politykę zdrowotną i określającym działania w zakresie zdrowia publicznego.

Głównym osiągnięciem HFA realizowanej przez rządy i ministerstwa zdrowia było zbu­dowanie podstawowej opieki zdrowotnej w krajach rozwijających się i rozpoczęcie wdra­żania programów z zakresu zdrowia publicznego. Periodyczne przedsięwzięcia monitorin­gowe i ewaluacyjne stwarzały okazje do obserwacji zmian struktury i działania systemów ochrony zdrowia oraz ewolucji sytuacji zdrowotnej w tych krajach, co umożliwiało racjo­nalne planowanie i hierarchizację działań na rzecz zdrowia (14).

Z drugiej strony, po pierwszym charakteryzującym się entuzjazmem okresie wdrażania strategii, który zakończył się na początku lat dziewięćdziesiątych XX wieku, HFA stawała się stopniowo przedsięwzięciem rutynowym. Ostatnia ewaluacja, w roku 1997, przeprowa­dzona została w dużym stopniu przez ekspertów WHO, bez większego zaangażowania kra­jów i rządów.

Przejęcie władzy w Genewie przez ekipę Gro Harlem Bruntland w r. 1998 oznaczało faktyczny koniec poparcia centrali WHO dla kontynuacji strategii „Zdrowie dla wszyst­kich”, pomimo przyjęcia przez Światowe Zgromadzenie Zdrowia w maju 1998 deklaracji akceptującej działania na rzecz „Zdrowia dla wszystkich w 21-szym wieku” i zaawansowa­nych działań przygotowawczych (15). Spośród regionów WHO dyktatowi temu nie podda­ło się w największym stopniu Biuro Regionalne WHO w Kopenhadze obejmujące swoim zasięgiem 51 państw regionu europejskiego. W regionie tym dokumentem determinują­cym działania WHO i rządów państw członkowskich pozostało „Zdrowie 21 – Zdrowie dla Wszystkich w XXI wieku” (16). Europejskie „Zdrowie 21″ sformułowało 21 zadań, które w znacznym i poszerzonym zakresie odpowiadały opisanym w dalszej części tego artykułu podstawowym funkcjom zdrowia publicznego.

Warto podkreślić, że w dniu 21 lipca 2003 nowym Dyrektorem Generalnym WHO zo­stał pochodzący z Korei Południowej dr Lee Yong-wok, który w programowym przemó­wieniu do pracowników organizacji zapowiedział powrót to idei i celów strategii HFA (17).

KARTA OTTAWSKA

 

W listopadzie 1986 roku odbyła się w Ottawie pierwsza Międzynarodowa Konferencja Promocji Zdrowia, która zakończyła się opublikowaniem tzw. Karty Ottawskiej (6). Uczestnicy tego spotkania, nawiązując do Strategii HFA podkreślili, że wyniki konferen­cji są ich udziałem w ruchu na rzecz Nowego Zdrowia Publicznego, którego jednym z pod­stawowych elementów powinna być promocja zdrowia.

Karta Ottawska precyzowała podstawowe uwarunkowania zdrowia; wskazywała kieru­nek działań promocji zdrowia oraz metody ich realizacji. Jako warunki podstawowe dla osiągnięcia zdrowia wskazano: zapewnienie pokoju i bezpieczeństwa, dostęp do edukacji, zaopatrzenie w wodę i żywność, zabezpieczenie środków do życia, utrzymanie stabilnego ekosystemu oraz zagwarantowanie sprawiedliwości i równości społecznej.

Kierunkami działań rekomendowanymi jako podstawowe w utrzymaniu pożądanych standardów zdrowia były: tworzenie i ochrona warunków niezbędnych do utrzymania zdrowia, umożliwianie działań niezbędnych dla rozwijania potencjału zdrowotnego oraz pośredniczenie w godzeniu różnych interesów w imię nadrzędnego interesu jakim jest ochrona zdrowia.

Podkreślano, iż możliwość realizacji wskazanych kierunków wymaga: budowania poli­tyki zdrowia publicznego, tworzenia środowiska sprzyjającego zdrowiu, wzmacniania dzia­łań społeczności lokalnych, rozwijania umiejętności indywidualnych oraz reorientacji świadczeń zdrowotnych.

Wymóg wielosektorowości wynikający z zapisów Karty Ottawskiej jest akceptowany i wzmacniany dorobkiem wszystkich kolejnych Kongresów Promocji Zdrowia, które odby­wały się w latach 1989, 1997, 1999 i 2000.

PODSTAWOWE FUNKCJE ZDROWIA PUBLICZNEGO

 

W połowie lat dziewięćdziesiątych XX. wieku grupa ekspertów Światowej Organizacji Zdrowia, w związku z sytuacją w podlegających demokratycznym przemianom państwach centralnej i wschodniej Europy, opracowała koncepcję podstawowych działań w zakresie zdrowia publicznego (essentialpublic health functions) (7). Uważano, że funkcje te powin­ny zostać utrzymane w programach rządowych jako działania na rzecz zdrowia ludności, za którego finansowanie i zapewnienie niezbędnych sił i środków odpowiada państwo.