Epidemia odry w pełni zaszczepionej populacji

Epidemia Odry w pełni zaszczepionej populacji — Izrael, lipiec – sierpień 2017

Źródło: Measles Outbreak in a Highly Vaccinated Population — Israel, July–August 2017
MMWR, October 26, 2018 / 67(42);1186–1188

Bardzo ciekawy opis nieskuteczności szczepień przeciw odrze

Wnioski

Mieliśmy do czynienia z wystąpieniem epidemii odry w populacji osób dorosłych o wysokim, 2-dawkowym, wyszczepieniu. Pacjent 0 miał udokumentowane podanie 3 dawek szczepionki przeciw odrze, po jednym zastrzyku w wieku 1, 2 i 6 lat, według obowiązującego kalendarza szczepień na Ukrainie. Chociaż możliwe jest, że dokumentacja szczepień zawierała błąd, wysoka awidność IgG sugeruje nieskuteczność kolejnych dawek szczepionki (2). Wszyscy pacjenci, z wyjątkiem jednego, mieli wysoką awidność przeciwciał IgG, który to jest wskaźnikiem podania szczepienia lub przebytego zakażenia. Ponieważ wszystkie próbki surowicy (z wyjątkiem pacjenta 0) zostały zebrane 2-3 dni po wystąpieniu objawów i dlatego wysoką awidność IgG uznano za wynik wcześniejszego zaszczepienia pacjentów.

[Termin awidność oznacza wypadkową sił oddziałujących pomiędzy całymi cząsteczkami przeciwciał i antygenem, uwzględniając przede wszystkim ich wartościowość oraz inne czynniki (np. wielkość i kształt)]

Chociaż na całym świecie odnotowano ogniska odry wśród szczepionych populacji (4–7), większość ognisk w Izraelu wystąpiło w populacjach nieszczepionych lub częściowo zaszczepionych populacjach(8,9). Zarażenie odrą od zaszczepionej osoby z udokumentowaną nieskutecznością podanych szczepień również zostało opisane w Nowym Jorku w 2011, w tym wśród zaszczepionych pracowników opieki zdrowotnej (4), i na Wyspach Marshalla (10). Zanikanie odporności indukowanej szczepionką jest zjawiskiem, które należy zbadać, zwłaszcza w regionach, w których cyrkulacja dzikiego wirusa odry jest na niskim poziomie. Dalsze badania, które mogą obejmować seroepidemiologiczne badania [badanie epidemiologiczne na podstawie testów serologicznych] dynamiki poziomu przeciwciał IgG z podziałem według wieku, są potrzebne do oceny odporności na odrę i częstości występowania odry w populacjach z wysokim, 2-dawkowym poziomem wyszczepialności.

Udowodnienie spadku odporności z wiekiem może doprowadzić do opracowania nowych zalecanych kalendarzy szczepień. To ognisko odry podkreśla jak istotne znaczenie mają gruntowne badania epidemiologiczne i laboratoryjne dla podejrzewanych przypadków zachorowania na odrę, niezależnie od statusu zaszczepienia, jak również potrzebę aktywnego nadzoru osób kontaktujących się z chorymi. Objawy odry poszczepiennej zgłaszane przez pacjentów były różnorodne: od typowych objawów gorączki, wysypka, katar do zapalenia spojówek lub kaszlu. Bez aktywnego nadzoru, fakt wystąpienia odry prawdopodobnie nie byłaby w ogóle odnotowany, a krążenie wirusa wśród populacji mogło być kontynuowane. Służba zdrowia powinna zawrzeć objawy odry w diagnostyce różnicowej gorączki i wysypki, nawet u zaszczepionego pacjenta i przeprowadzić odpowiednią diagnostykę laboratoryjną.

Opis

W dniu 6 sierpnia 2017, oddział Zdrowia Izraelskich Sił Obronnych (IDFPHB) został powiadomiony o dwóch przypadkach podejrzenia zachorowania na odrę. IDFPHB przeprowadził dochodzenie epidemiologiczne, które ustaliło dziewięć przypadków odry w populacji o wysokiej wyszczepialności przeciw odrze. Wszyscy zidentyfikowani pacjenci mieli podobnie zmodyfikowane oznaki i objawy chorobowe (tj. mniej ciężka choroba z łagodniejszą wysypką, gorączka, lub oba te objawy, lub bez innych łagodnych typowych objawów odry). W trakcie dochodzenia epidemiologicznego zidentyfikowano 1392 osób narażonych na zachorowanie (kontaktów), w tym 162 otrzymało profilaktykę poekspozycyjną w postaci szczepienia przeciw odrze, śwince i różyczce (MMR); Pozostałe osoby były obserwowane przez 21 dni (jeden cykl okresu inkubacji). Nie zidentyfikowano po tym czasie kolejnych przypadków zachorowań .

Przebieg dochodzenia i ustalenia.

Pierwsze dwa przypadki (u pacjentów A i B) odnotowano 6 sierpnia 2017. Oba u żołnierzy, u których 4 sierpnia pojawiły się łagodne objawy (gorączka i grudkowa wysypka), a następnie hospitalizowano ich w odosobnieniu w szpitalu cywilnym. Próbki moczu i surowicy wysłano do Narodowego Labolatorium Odry i Różyczki (NMRL). Ustalono, że żaden z pacjentów nie podróżował ani nie miał ekspozycji na odrę, nie było też żadnego epidemiologicznego związku między przypadkami. U obu pacjentów odnotowano samodzielną historię otrzymania 2 dawek szczepionki MMR. Przypadki u pacjentów A i B zostały potwierdzone przez laboratorium w wyniku testów serologicznych oraz reakcji łańcuchowej polimerazy moczu (badanie PCR) odpowiednio w dniu 7 i 9 sierpnia (patrz tabela). Trzeci pacjent z łagodnymi objawami (pacjent C) został zgłoszony przez członków personelu NMRL do IDFPHB 7 sierpnia po potwierdzeniu moczu PCR. Pacjent C, żołnierz w wieku 19 lat, był partnerem pacjenta A oraz zgłosił że jest zaszczepiony dwiema dawkami szczepionki przeciw odrze.
IDFPHB przeprowadził badania epidemiologiczne w celu określenia źródła zakażenia, identyfikacji przypadków narażonych na zakażenie (kontaktów), i zastosowania profilaktyki odrowej. Ponieważ wszystkie trzy przypadki pojawiły się w odstępie kilku dni od siebie, podejrzewano wspólne źródło zakażenia.

W toku śledztwa ustalono, że pacjenci A, B i C odwiedzili tę samą klinikę w dniu 24 lipca o tej samej godzinie; w związku z tym, klinika została podejrzana jako miejsce pierwotnego zakażenia. Aby potwierdzić tę hipotezę przeanalizowano dokumentacje medyczną wszystkich pacjentów leczonych tego dnia w tej klinice w tym samym czasie co odwiedzili ją pacjenci A, B i C. Jeden z pacjentów badanych w klinice był żołnierz urodzony na Ukrainie, w wieku 21 lat, u którego rozpoznano gorączkę i wysypkę; odra nie podejrzewano u niego w tym czasie. Dochodzenie wykazało, że powrócił do Izraela 3 dni przed wizytą w klinice, a wcześniej podróżował do trzech krajów europejskich (Francja, Niemcy i Ukraina) w których trwały epidemie odry (1).

Ponieważ był podejrzewany, że jest pacjentem 0, jego preparat surowicy został przekazany NMRL, gdzie odrę potwierdzono przez badania serologiczne.
Pacjent zero mógł zarażać do 4 dni przed i do 4 dni po wystąpieniu wysypki. Ponieważ od 24 lipca, dnia ekspozycji, minęło więcej niż 14 dni należało założyć było, że są inni narażeni na odrę pacjenci kliniki (oprócz pacjentów A, B i C) i mogła się u nich już rozwinąć odra. Dlatego przeanalizowano dokumentację medyczną wszystkich żołnierzy, którzy udali się do kliniki 24 lipca, a także inne kontakty wojskowych z pacjentem 0 do 21-ego dnia począwszy od 24 lipca. W dokumentacji szukano zapisów dotyczących występowania gorączki, wysypki, zapalenia spojówek lub plam koplika.

Zobacz na: Agammaglobulinemia, odporność i szczepienia – Roman Bystrianyk
Epidemie odry i leczenie odry opisane w czasopiśmie BMJ z 1959 roku
Odra i szczepionka przeciw odrze: 14 rzeczy do rozważenia – Roman Bystrianyk
Brady Bunch, 1969 – Odra – trywialna choroba zanim wprowadzono szczepienia
Odra u dzieci – objawy, leczenie, korzyści i bezsens szczepienia
Ekspozycja na Dziki kontra Sztuczny szczep wirusa odry nie jest równa – Bernadette Pajer
Ryzyko związane ze szczepieniem przeciw odrze – Lekarze działający na rzecz Świadomej Zgody