Jatrogenia kliniczna – szkody na zdrowiu wynikłe z działań lekarzy

Film WIWISEKCJA – Śmiertelna medycyna [1997]

Tłumaczenie fragmentu książki Medical Nemesis autorstwa Ivana Illicha

 

CZĘŚĆ I. Jatrogenia kliniczna

1. Epidemie współczesnej medycyny

W ciągu ostatnich trzech pokoleń choroby dotykające tzw. społeczeństwa zachodnie uległy radykalnym zmianom.^[1]

Polio, błonica i gruźlica zanikają, jeden zastrzyk antybiotyku często wystarcza do wyleczenia zapalenia płuc lub kiły; w ten sposób wielu masowych zabójców znalazło się pod kontrolą, do tego stopnia iż obecnie dwie trzecie zgonów wiąże się z chorobami wynikającymi ze starości. Osoby które umierają młodo są najczęściej ofiarami wypadków, przemocy lub samobójstw.^[2]

Te zmiany stanu zdrowia są zwykle utożsamiane ze zmniejszeniem cierpienia i przypisywane są lepszej opiece medycznej. Choć prawie każdy wierzy, że przynajmniej jeden z jego znajomych nie żył by gdyby nie umiejętności lekarza, to w rzeczywistości nie ma dowodów na bezpośredni związek między tą mutacją choroby, a tak zwanym postępem w medycynie.^[3]

Te zmiany są zależnymi, zmiennymi przemian politycznych i technologicznych, które z kolei znajdują swe odzwierciedlenie w tym co lekarze mówią i robią; nie są one znacząco związane z działaniami, które wymagają przygotowania, statusu i kosztownego wyposażenia z którego profesja medyczna czerpie swą dumę.^[4] Ponadto w ciągu ostatnich piętnastu lat wzrasta udział nowych obciążeń chorobowych, będących wynikiem interwencji medycznych na rzecz osób, które chorują lub mogą zachorować. Są to stany chorobowe powstałe na wskutek interwencji lekarza lub określane jako jatrogenne.^[5]

Po stuletniej pogoni za medyczną Utopią^[6] (idealistycznym wyobrażeniem społeczeństwa), w przeciwieństwie do obecnej konwencjonalnej wiedzy ^[7], usługi medyczne okazały się nie mieć znaczenia w przyczynianiu się do zmian w zakresie oczekiwanej długości życia. Ogromna większość współczesnej opieki medycznej jest przypadkowa odnośnie leczenia chorób, a szkody zdrowotne u poszczególnych osób jak i całej populacji wyrządzane przez medycynę są bardzo duże. Te fakty są oczywiste, dobrze udokumentowane, ale też dobrze wyciszone.

Skuteczność lekarzy – iluzja

Badanie ewolucji wzorców chorobowych dostarcza dowodów, że w ciągu ostatniego stulecia wpływ lekarzy na epidemie nie był większy od tego jakim mogli pochwalić się kapłani w przeszłości. Epidemie chorób pojawiały się i znikały, przeklinane przez obie grupy, ale nie wzruszone przez żadną z nich. Nie byłe poruszone bardziej decydująco przez rytuały wykonywane w klinikach medycznych, niż przez te wykonywane w religijnych sanktuariach.^[8] Dyskusja na temat przyszłości opieki zdrowotnej, mogłaby z pożytkiem rozpocząć się od uznania tego faktu.

Infekcje które panowały na początku epoki przemysłowej ilustrują w jaki sposób medycyna doszła do swojej reputacji.^[9]

Na przykład gruźlica osiągnęła swój szczyt w przeciągu dwóch pokoleń. W Nowym Jorku w 1812 roku wskaźnik zgonów wskutek tej choroby był szacowany na wyższy niż 700 na 10.000 mieszkańców; do 1882 r. kiedy Koch wyizolował prątka, zdążył spaść do 370 na 10.000. Odsetek ten spadł do 180, kiedy otworzono pierwsze sanatorium w 1910 roku, mimo że gruźlica wciąż była na pierwszym miejscu przyczyn w tabelach śmiertelności.^[10]

Po II Wojnie Światowej, ale zanim jeszcze zaczęto rutynowo stosować antybiotyki, wskaźnik spadł na 11 miejsce, ze śmiertelnością wynoszącą 48. Cholera^[11], czerwonka^[12] i dur brzuszny podobnie osiągnęły swe apogeum i zmniejszyły się poza kontrolą lekarzy. Kiedy ich etiologia została zrozumiana, a ich leczenie stało się specyficzne, to choroby te straciły wiele ze swej zjadliwości, a tym samym zmniejszyło się ich znaczenie społeczne. Łączny wskaźnik śmiertelności z powodu szkarlatyny, błonicy, krztuśca i odry u dzieci w wieku do 15 lat, pokazuje, że blisko 90% całkowitego spadku umieralności  w latach pomiędzy 1860 a 1965 nastąpiło przed wprowadzeniem antybiotyków i powszechnych szczepień.^[13]

Częściowo ta recesja może być przypisana poprawie warunków mieszkaniowych i zmniejszeniu wirulencji mikroorganizmów, ale zdecydowanie ważniejszym czynnikiem była odporność gospodarza z powodu lepszego odżywiania. Obecnie w biednych krajach biegunka i infekcje górnych dróg oddechowych występują częściej, trwają dłużej i skutkują wyższą śmiertelnością gdy odżywianie jest kiepskie, niezależnie od tego jak dobry lub słaby jest dostęp do opieki medycznej.^[14]

W Anglii, w połowie XIX wieku epidemie chorób zakaźnych zostały zastąpione poważnymi schorzeniami będącymi następstwem niedożywienia, takimi jak krzywica i pelagra. Te z kolei osiągnęły swe punkty kulminacyjne i zniknęły, zastąpione przez choroby wczesnego dzieciństwa, a nieco później przez wzrost przypadków wrzodów dwunastnicy u młodych mężczyzn.

Kiedy i te ustąpiły to pojawiły się współczesne epidemie: chorób wieńcowych, rozedmy płuc, zapalenia oskrzeli, otyłości, nadciśnienia, nowotworów (zwłaszcza płuc), zapalenia stawów i tak zwanych zaburzeń psychicznych. Pomimo intensywnych badań nie mamy pełnego wyjaśnienia genezy tych zmian.^[15]

Jednak dwie rzeczy są pewne: lekarskiej zawodowej praktyce nie można przypisać eliminacji starszych przyczyn śmiertelności lub zachorowalności, ani też winić jej za zwiększenie spodziewanej długości życia spędzanej w cierpieniu z powodu nowych chorób. Przez ponad 100 lat analizy tendencji zachorowań wykazały, że to środowisko jest głównym wyznacznikiem ogólnego stanu zdrowia w dowolnej populacji.^[16]

Geografia medyczna^[17], historia chorób^[18], antropologia medyczna^[19] i historia społeczna stosunku do chorób^[20] wykazały, że żywność^[21], woda^[22] i powietrze^[23] w korelacji z poziomem równości społeczno-politycznej^[24] i mechanizmami kulturowymi, które umożliwiają utrzymanie stabilności populacji^[25], odgrywają decydującą rolę w określaniu, jak zdrowo dorośli się czują oraz w jakim wieku zdarza się im umierać. Jako że starsze przyczyny chorób ustępują, to nowy rodzaj niedożywienia staje się najszybciej rozwijającą współczesną epidemią.^[26] Jedna trzecia ludzkości żyje na poziomie niedożywienia, które wcześniej było zabójcze, podczas gdy coraz więcej bogatych ludzi absorbuje coraz większe ilości trucizn i mutagenów w swoim jedzeniu.^[27]

Niektóre nowoczesne techniki, często opracowywane z pomocą lekarzy stają się optymalnie skuteczne gdy staną się częścią kultury i środowiska lub gdy są stosowane niezależnie od dostarczania ich przez specjalistów. Wpłynęły one także na zmiany w ogólnym stanie zdrowia, ale w mniejszym stopniu. Można tu wymienić antykoncepcję, szczepienia niemowląt przeciw ospie i takie niemedyczne środki w zakresie zdrowia jak oczyszczanie wody i ścieków, stosowanie mydła i nożyczek przez położne oraz niektóre procedury antybakteryjne i owadobójcze. Znaczenie wielu z tych praktyk zostało po raz pierwszy uznane i zatwierdzone przez lekarzy – odważnych dysydentów, którzy byli szykanowani z powodu swych zaleceń^[28] – ale to nie sprawia iż mydło, szczypce, igły do szczepień, preparaty odwszawiające ani prezerwatywy trafiają do kategorii „sprzętu medycznego”. Ostatnie zmiany w umieralności z młodszych do starszych grup można wytłumaczyć wprowadzeniem tych procedur i urządzeń do kultury zwykłych laików.

Metoda Leicester – ospa prawdziwa i nieszczepieni…
O krzyczącej niedorzeczności i strasznej szkodliwości szczepienia ospy. – ks. Wincenty Pixa

W przeciwieństwie do usprawnień środowiskowych i nowoczesnych, nieprofesjonalnych [tj. stosowanych też przez ogół ludzi] środków zdrowotnych, to specyficzne leczenie ludzi nigdy nie jest w istotnym stopniu związane ze spadkiem obciążenia złożonymi chorobami, ani ze wzrostem oczekiwanej długości życia.^[29]

Ani odsetek lekarzy w populacji, ani dostępne narzędzia kliniczne, ani liczba łóżek szpitalnych nie jest czynnikiem decydującym o uderzających zmianach we wszystkich rodzajach chorób. Nowe techniki rozpoznawania i leczenia takich chorób jak anemia złośliwa, nadciśnienie czy korygowania wrodzonych wad rozwojowych za pomocą interwencji chirurgicznej, przedefiniują, ale nie zmniejszają zachorowalności. Fakt, że odsetek lekarzy jest większy tam gdzie pewne choroby stały się rzadkie niewiele ma wspólnego ze zdolnością lekarzy do kontrolowania lub eliminowania tych chorób.^[30]

Oznacza to po prostu iż lekarze rozmieszczają się tak jak im się podoba, bardziej niż inne grupy zawodowe i że zbierają się tam gdzie klimat jest zdrowy, woda jest czysta a ludzie mają zatrudnienie i mogą płacić za świadczone im usługi.^[31]

Bezużyteczne leczenie medyczne

Inspirująca technika medyczna w połączeniu z egalitarną retoryką tworzy wrażenie, że współczesna medycyna jest bardzo skuteczna. Niewątpliwie w czasie ostatniego pokolenia, ograniczona liczba specyficznych procedur stała się bardzo przydatna. Jednak tam gdzie nie są one zmonopolizowane przez profesjonalistów jako narzędzia w ich branży, to te które mają zastosowanie do powszechnych chorób, są zwykle bardzo tanie i wymagają minimum osobistych umiejętności, materiałów i opiekuńczych szpitalnych usług. W przeciwieństwie do tego, większość obecnych gwałtownie rosnących wydatków medycznych jest przeznaczona na diagnozę i leczenie, którego skuteczność jest w najlepszym przypadku wątpliwa.^[32] By zwrócić na to uwagę rozróżnię choroby na zakaźne i niezakaźne.

W przypadku chorób zakaźnych chemioterapia odgrywa istotną rolę w zwalczaniu zapalenia płuc, rzeżączki i kiły.

Śmiertelność w wyniku zapalenia płuc, kiedyś „przyjaciółka starszych ludzi” spadała rocznie o 5 do 8 % po wprowadzeniu na rynek sulfonamidów i antybiotyków. Kiła, malinica oraz wiele przypadków malarii i duru brzusznego można szybko i łatwo wyleczyć.

Rosnąca liczba chorób wenerycznych wynika z nowych obyczajów, a nie z nieskutecznej medycyny. Ponowne pojawienie się malarii jest spowodowane rozwojem komarów odpornych na pestycydy, a nie brakiem nowych leków przeciwmalarycznych.^[33]

Immunizacja prawie zlikwidowała poliomyelitis, chorobę krajów rozwiniętych, a szczepionki przyczyniły się do spadku zachorowalności na krztusiec i odrę^[34], co zdaje się potwierdzać powszechną wiarę w „medyczny postęp”.^[35]

Związek pestycydów z polio: Krytyka literatury naukowej – Jim West
Zastrzyki i usuwanie migdałków a Prowokowanie Polio
Historia poliomyelitis – dr Suzanne Humphries
Krztusiec i Pierwotny Grzech Antygenowy
Krztusiec w Japonii – Hilary Butler
Odra i szczepionka przeciw odrze: 14 rzeczy do rozważenia – Roman Bystrianyk

Jednak w przypadku większości innych infekcji medycyna nie jest w stanie wykazywać porównywalnych rezultatów. Leczenie farmakologiczne pomogło zmniejszyć umieralność z powodu gruźlicy, tężca, błonicy i szkarlatyny, ale przy całkowitym spadku umieralności lub zachorowalności z powodu tych chorób chemioterapia odegrała niewielką i prawdopodobnie nieistotną rolę.^[36] Malaria, leiszmanioza i śpiączka wycofały się  na pewien czas pod naporem chemicznego ataku, ale teraz znów następuje ich wzrost.^[37]

Skuteczność interwencji medycznej w zwalczaniu chorób niezakaźnych jest jeszcze bardziej wątpliwa. W niektórych sytuacjach i w niektórych warunkach wykazano rzeczywisty postęp: częściowe zapobieganie próchnicy poprzez fluoryzację wody jest możliwe choć cena jaką przyjdzie za to zapłacić nie jest do końca poznana.^[38]

Fluorek z perspektywy profesjonalistów – Fluoride Action Network

Terapia zastępcza zmniejsza bezpośredni wpływ cukrzycy choć tylko w krótkim czasie.^[39]

Dzięki żywieniu dożylnemu, transfuzji krwi i technikom chirurgicznym więcej osób, które trafiają do szpitala jest w stanie przetrwać uraz przez który do niego trafili, ale wskaźniki przeżywalności dla najczęstszych rodzajów raka – tych które stanowią 90% przypadków – pozostały praktycznie niezmienione w ciągu ostatnich 25 lat.

Fakt ten niezmiennie zaciemniają ogłoszenia  Amerykańskiego Stowarzyszenia Onkologicznego [American Cancer Society] przypominające proklamację generała Westmorlanda z Wietnamu. Z drugiej strony udowodniono wartość diagnostyczną testu wymazu z pochwy Papanicolaou: jeśli testy są wykonywane cztery razy w roku [co pozwala wykryć chorobę w początkowym stadium] to wczesna interwencja w przypadku raka szyjki macicy wyraźnie zwiększa pięcioletni wskaźnik przeżywalności. Niektóre metody leczenia raka skóry są bardzo skuteczne. Jednak niewiele jest dowodów na skuteczne leczenie większości innych nowotworów.^[40]

Pięcioletni wskaźnik przeżywalności w przypadku raka piersi wynosi 50%, niezależnie od częstotliwości badań lekarskich i od zastosowanego leczenia.^[41] Nie ma również dowodów, że odsetek ten różni się od tego u kobiet nieleczonych. Choć praktykujący lekarze i publicyści medycznego establishmentu podkreślają znaczenie wczesnego wykrywania i leczenia tego i innych rodzajów raka, to epidemiolodzy zaczęli powątpiewać czy wczesna interwencja może zmienić wskaźnik przeżycia.^[42]

Chirurgia i chemioterapia rzadkiej wrodzonej i reumatycznej choroby serca zwiększyły szanse na aktywne życie u niektórych osób z tą chorobą zwyrodnieniową.^[43] Leczenie powszechnej choroby sercowo- naczyniowej^[44] i intensywne leczenie choroby serca^[45] są jednak skuteczne tylko wtedy gdy w grę wchodzą raczej wyjątkowe okoliczności, które pozostają poza kontrolą lekarza.

Leczenie medykamentami nadciśnienia jest skuteczne i uzasadnia ryzyko wystąpienia skutków ubocznych tylko u nielicznych osób u których jest to stan zagrażający życiu; stanowi poważne ryzyko spowodowania poważnego uszczerbku na zdrowiu, co znacznie przewyższa wszelkie udowodnione korzyści. Dotyczy to od 10 do 20 milionów Amerykanów, którym lekkomyślni hydraulicy od arterii próbują narzucić taką formę leczenia.^[46]

Jatrogenia kliniczna – szkody na zdrowiu wynikłe z działań lekarzy

Szkody na zdrowiu wynikłe z działań lekarzy.

Niestety, daremna ale nieszkodliwa opieka medyczna jest najmniej ważna z powodu szkód wyrządzanych współczesnemu społeczeństwu przez prężne przedsiębiorstwo medyczne. Ból, dysfunkcje, niepełnosprawność i udręka wynikające z technicznej interwencji medycznej rywalizują teraz z dysfunkcjami spowodowanymi ruchem drogowym i wypadkami w pracy, a nawet działaniami wojennymi. Sprawia to, że wpływ medycyny jest jedną z najszybciej rozwijających się epidemii naszych czasów. Wśród morderczych tortur instytucjonalnych jedynie współczesne niedożywienie powoduje więcej chorób u ludzi niż jatrogenne choroby w ich różnych postaciach.^[47]

W najbardziej wąskim ujęciu, choroba jatrogenna obejmuje tylko choroby, które by nie wystąpiły, gdyby nie zastosowano profesjonalnie zalecanego leczenia.^[48]

W ramach tej definicji pacjent mógłby pozwać swego terapeutę gdyby ten, w trakcie jego postępowania nie zastosował zalecanego leczenia, które wg opinii tego lekarza mogło by narazić go na chorobę. W bardziej ogólnym i szerzej akceptowanym znaczeniu kliniczna choroba jatrogenna obejmuje wszystkie stany kliniczne w przypadku których medykamenty, lekarze lub szpitale są patogenami lub „chorobotwórczymi” czynnikami. Będę nazywać tą mnogość terapeutycznych efektów ubocznych jatrogenezą kliniczną. Są one tak stare jak sama medycyna^[49] i zawsze były przedmiotem badań medycznych.^[50]

Medykamenty od zawsze były potencjalnie trujące, ale ich niepożądane skutki uboczne wzrosły wraz z ich mocą^[51] i powszechnym stosowaniem.^[52]

Co 24 do 36 godzin od 50 do 80% osób dorosłych w USA i Wielkiej Brytanii połyka przepisaną medycznie substancję chemiczną. Niektórzy z nich biorą zły lek, inni otrzymują starą lub zanieczyszczona partię danego leku, a inni – jego podróbkę^[53]; kolejni zażywają po kilka leków w niebezpiecznych kombinacjach,^[54] a jeszcze inni wciąż otrzymują zastrzyki podawane z niewłaściwie wysterylizowanych strzykawek.^[55] Niektóre leki uzależniają, inne okaleczają, uszkadzają organy, a jeszcze inne mają działanie mutagenne, choć być może tylko w połączeniu z barwnikiem spożywczym lub środkami owadobójczymi.

U niektórych pacjentów antybiotyki zmieniają normalną florę bakteryjną i wywołują nadkażenie, pozwalając bardziej opornym organizmom na proliferację i inwazję na organizm żywiciela. Jeszcze inne medykamenty przyczyniają się do wyhodowania lekoopornych szczepów bakterii.^[56] Subtelne rodzaje zatruć rozprzestrzeniają się zatem jeszcze szybciej, niż oszałamiająca różnorodność i wszechobecność różnego rodzajów panaceum.^[57] Niepotrzebne operacje są standardową procedurą.^[58]

Wzrasta ilość obezwładniających nie-chorób [ang. Nondiseases – brak choroby, gdy podejrzewa się określoną chorobę, ale jej nie znaleziono] będących następstwem leczenia nieistniejących chorób^[59]: liczba dzieci niepełnosprawnych w stanie Massachusetts, które stały się takimi w wyniku leczenia nieistniejącej niewydolności serca przewyższa liczbę dzieci leczonych skutecznie na rzeczywiste dolegliwości sercowe.^[60]

Ból i ułomności/niepełnosprawność powstałe wskutek interwencji lekarskiej od zawsze były częścią praktyki medycznej.^[61] Zawodowa nieczułość, zaniedbania i sama niekompetencja to odwieczne formy błędów w sztuce lekarskiej.^[62]

Wraz z przemianą lekarza z rzemieślnika praktykującego swe umiejętności na osobach, które dobrze zna, na technika stosującego reguły naukowe przypisane do danej grupy pacjentów, owe błędy w sztuce lekarskiej uzyskały anonimowy, prawie szacowny status.^[63]

To co wcześniej uznawano za nadużycie zaufania i błąd moralny, można teraz zracjonalizować okazjonalnym psuciem się sprzętu i operatorów. W skomplikowanym technologicznie szpitalu zaniedbanie staje się „przypadkowym błędem ludzkim” lub „awarią systemu”, nieczułość staje się „naukowym dystansem” a niekompetencja staje się  „brakiem specjalistycznego wyposażenia”. Depersonalizacja diagnostyki i leczenia spowodowała zmianę błędu w sztuce lekarskiej z problemu etycznego na techniczny.^[64]

W 1971 roku w sądach w USA złożono od 12 000 do 15 000 pozwów dotyczących błędów w sztuce lekarskiej. Mniej niż połowa roszczeń dotyczących błędów w sztuce lekarskiej została uregulowana w czasie krótszym niż 18 miesięcy, a ponad 10% takich roszczeń pozostaje nierozstrzygniętych przez okres ponad 6 lat. Od 16 do 20% z każdego dolara  wpłaconego na ubezpieczenie od błędów lekarskich poszło na odszkodowania dla ofiar; resztę wypłacono prawnikom i ekspertom medycznym.^[65]

W takich przypadkach lekarze są narażeni jedynie na zarzut, że działali jedynie wbrew procedurom/kodeksowi medycznemu, niekompetentnie wykonali zalecone leczenie lub dopuścili się zaniedbania z powodu chciwości lub lenistwa. Problem polega jednak na tym, że większość szkód wyrządzonych przez współczesnego lekarza nie należy do żadnej z tych kategorii.^[66]

Zdarza się to w zwyczajnej praktyce zawodowej przez dobrze wyszkolonych mężczyzn i kobiet, którzy nauczyli się kłaniać dominującej profesjonalnej ocenie i procedurze, mimo iż wiedzą (lub mogą i powinni wiedzieć ) jakie szkody wyrządzają.

Departament Zdrowia, Edukacji i Opieki Społecznej Stanów Zjednoczonych wylicza, że 7% wszystkich pacjentów doznało urazów podlegających rekompensacie podczas hospitalizacji, choć niewielu z nich zdaje sobie z tego sprawę i coś z tym robi. Co więcej, częstotliwość zgłaszania wypadków w szpitalach jest wyższa niż we wszystkich innych pozostałych branżach, z wyjątkiem kopalni i budownictwa wysokościowego. Wypadki są główną przyczyną śmierci amerykańskich dzieci. W proporcji do spędzonego tam czasu, wydaje się, że wypadki zdarzają się przytrafiać im częściej w szpitalach niż w jakimkolwiek innym miejscu. Jedno na pięćdziesiąt dzieci przyjętych do szpitala doznaje tam wypadku, który wymaga specyficznego leczenia.^[67]

Szpitale uniwersyteckie są względnie bardziej patogenne lub mówiąc bardziej dosłownym językiem, bardziej obrzydliwe/chore. Ustalono również, że jeden na pięciu pacjentów przyjmowanych do typowego szpitala badawczego nabywa chorobę jatrogenną, czasem trywialną, która zwykle wymaga specjalistycznego leczenia, a w jednym przypadku na 30 prowadzi do śmierci. Połowa z tych epizodów jest wynikiem powikłań farmakoterapii, a co zadziwiające, jedna na dziesięć bierze się z procedur diagnostycznych.^[68]

Pomimo dobrych intencji i twierdzeń o wykonywaniu służby publicznej, wojskowy oficer o podobnym rejestrze osiągnięć został by pozbawiony dowództwa, a w przypadku restauracji czy centrum rozrywki policja zamknęła by te miejsca. Nic dziwnego, że branża medyczna próbuje przerzucać winę za wyrządzone szkody z siebie na ofiary, a ściągawka międzynarodowego koncernu farmaceutycznego mówi jego czytelnikom, że „choroby jatrogenne mają prawie zawsze pochodzenie neurotyczne.”^[69]

Bezbronni pacjenci

Niepożądane efekty uboczne zatwierdzonych, błędnych, bezdusznych lub przeciwwskazanych kontaktów technicznych z systemem medycznym stanowią tylko pierwszą warstwę patogenicznej medycyny. Taka kliniczna jatrogeneza obejmuje nie tylko szkody wyrządzane przez lekarzy w intencji wyleczenia lub wykorzystania pacjenta, ale także inne formy czynów niedozwolonych, które wynikają z próby zabezpieczenia się lekarza przed możliwością pozwu za błąd w sztuce lekarskiej. Takie próby unikania sporów i postawienia w stan oskarżenia mogą powodować więcej szkód, niż jakikolwiek inny jatrogenny bodziec.

Na drugim poziome,^[70] praktyka lekarska wspiera choroby poprzez wzmacnianie przekonania o chorowitości społeczeństwa i zachęcania ludzi do stania się konsumentami leczniczej, prewencyjnej, przemysłowej i środowiskowej medycyny. Z jednej strony ludzi z ułomnościami jest coraz więcej i mogą przetrwać jedynie pod instytucjonalną opieką, podczas gdy z drugiej strony poświadczone medycznie objawy choroby zwalniają ludzi od obowiązku pracy przemysłowej, a tym samym usuwają ich ze sceny walki politycznej o przekształcenie społeczeństwa, które uczyniło ich chorymi.

Jatrogeneza drugiego stopnia znajduje swe odzwierciedlenie w różnych przejawach nadmiernego stosowania środków farmakologicznych przez społeczeństwo, do takiego stopnia iż jest to równoznaczne z tym co nazwałbym wywłaszczeniem ze zdrowia. Ten drugi poziom wpływu medycyny, który określam jako społeczną jatrogenezę omówię w Części II.

Na trzecim poziomie tak zwana profesja medyczna ma jeszcze głębszy, zaprzeczający zdrowiu kulturowy skutek, ponieważ niszczy ludzki potencjał do radzenia sobie z ludzką słabością, podatnością czy wyjątkowością w osobisty i autonomiczny sposób. Pacjent w uścisku współczesnej medycyny jest tylko jednym z przykładów ludzkości w uścisku jej szkodliwych technik.^[71]

Ta kulturalna jatrogeneza, którą omówię w Części III, jest ostateczną gwałtowną reakcją na postęp higieniczny i polega na paraliżowaniu zdrowych reakcji na cierpienie, upośledzenie i śmierć. Dzieje się tak gdy ludzie akceptują zarządzenie zdrowiem zaprojektowane w inżynieryjnym modelu, gdy konspirują w próbie wytworzenia, jak gdyby to było towarem, czegoś co czasami jest nazywane „lepszym zdrowiem”. To nieuchronnie prowadzi do zarządzania, utrzymywania ludzkiego życia na wysokim poziomie zaawansowania choroby graniczącym ze śmiercią. To ostateczne zło medycznego „postępu” musi być wyraźnie odróżnione od klinicznej i społecznej jatrogenezy.

Mam nadzieję pokazać, że na każdym z tych trzech poziomów, jatrogeneza stała się medycznie nieodwracalna:  jest charakterystyczną cechą wbudowaną w wysiłek medyczny. Niechciane fizjologiczne, społeczne i psychiczne produkty uboczne postępu diagnostycznego i leczniczego stały się odporne na środki medyczne. Nowe urządzenia, podejścia i ustalenia organizacyjne, które są pomyślane jako remedium na kliniczną i społeczną jatrogenezę same w sobie stają się patogenami przyczyniającymi się do nowej epidemii.

Techniczne i kierownicze środki podejmowane na każdym poziome w celu uniknięcia wyrządzenia krzywdy pacjentowi wskutek leczenia mają tendencje do tworzenia samonapędzającej się jatrogennej pętli, analogicznej do eskalacji destrukcji generowanej przez zanieczyszczające procedury stosowane jako urządzenia od przeciwdziałania zanieczyszczeniom.^[72]

Wyznaczę tę samonapędzającą się pętlę negatywnej opinii instytucjonalnej przez jej klasyczny grecki odpowiednik i nazwę to Medyczną Nemezis. Starożytni Grecy widzieli obecność bogów w siłach natury. Dla nich Nemezis przedstawiała boską zemstę dotykająca tych śmiertelników, którzy zuchwale sięgnęli po te przywileje, które bogowie zazdrośnie zastrzegli dla siebie. Nemezis była nieuniknioną karą za próby stania się bohaterem, a nie [zwykły] człowiek. Podobnie jak większość abstrakcyjnych greckich rzeczowników, Nemezis przybrała kształt boskości. Reprezentowała reakcje natury na pychę: zuchwalstwo jednostki w dążeniu do nabyciu atrybutów boga. Nasza współczesna higieniczna pycha doprowadziła do nowego syndromu medycznej Nemezis.^[73]

Używając greckiego terminu chcę podkreślić, że odpowiadające mu zjawisko nie pasuje do objaśnień paradygmatu oferowanego obecnie przez biurokratów, terapeutów  i ideologów. W odniesieniu do powiększających się niczym śnieżna kula tocząca się po zboczu nieekonomicznych i nieużytecznych programów, które pozbawione wszelkiej intuicji, zostały zaprojektowane i mają tendencję do wywoływania „sprzecznych z intuicją zachowań dużych systemów.” Poprzez odwołanie się do mitów i bogów naszych przodków powinienem wyjaśnić, że moje ramy analizy obecnego załamania medycyny są obce przemysłowo determinowanej logice i etosowi. Uważam iż odwrócenie Nemezis może przyjść tylko z wnętrza człowieka, a nie z kolejnego zarządzanego (heteronomicznego) źródła, zależnego po raz kolejny od domniemanych ekspertyz i późniejszej mistyfikacji.

Medyczna Nemezis jest odporna na środki medyczne. Można ją odwrócić jedynie poprzez przywrócenie woli samopomocy wśród laików oraz poprzez prawne, polityczne i instytucjonalne uznanie  prawa do opieki, które nakłada ograniczenia na zawodowy monopol lekarzy. W ostatnim rozdziale przedstawiam wytyczne dotyczące wykorzeniania Medycznej Nemezis i dostarczam kryteria dzięki którym przedsiębiorstwo medyczne może być utrzymane w zdrowych granicach.  Nie sugeruję żadnych konkretnych form opieki zdrowotnej czy opieki nad chorymi.

Nie opowiadam się za żadną nową filozofią medyczną, podobnie jak nie zalecam środków zaradczych dla techniki medycznej, doktryny czy też organizacji. Proponuję jednak alternatywne podejście do korzystania z medycznej organizacji i technologii oraz sprzymierzonych z nimi biurokracji i iluzji.

 

 

Bibliografia:

1. Erwin H. Ackerknecht, History and Geography of the Most Important Diseases (New York: Hafner, 1965).
2. Odin W. Anderson and Monroe Lerner, Measuring Health Levels in the United States, 1900-1958, Health Information Foundation Research Series no. 11 (New York: Foundation, 1960). Marc Lalonde, A New Perspective on the Health of Canadians: A Working Document (Ottawa: Government of Canada, April 1974). This courageous French-English report by the Canadian Federal Secretary for Health contains a multicolored centerfold documenting the change in mortality for Canada in a series of graphs.
3. René Dubos, The Mirage of Health: Utopian Progress and Biological Change (New York: Anchor Books, 1959), was the first to effectively expose the delusion of producing “better health” as a dangerous and infectious medically sponsored disease. Thomas McKeown and Gordon McLachlan, eds., Medical History and Medical Care: A Symposium of Perspectives (New York: Oxford Univ. Press, 1971),
S. introduce the sociology of medical pseudo-progress. John Powles, “On the Limitations of Modern Medicine,” in Science, Medicine and Man (London: Pergamon, 1973), 1:1-30, gives a critical selection of recent English-language literature on this subject. For the U.S. situation consult Rick Carlson, The End of Medicine (New York: Wiley Interscience, 1975). His essay is “an empirically based brief, theoretical in nature.” For his indictment of American medicine he has chosen those dimensions for which he had complete evidence of a nature he could handle. Jean-Claude Polack, La Medecine du capital (Paris: Maspero, 1970).
A critique of the political trends that seek to endow medical technology with an
effective impact on health levels by a “democratization of medical consumer
products. The author discovers that these products themselves are shaped by a
repressive and alienating bourgeois class structure. To use medicine for political
liberation it will be necessary to “find in sickness”, even when it is distorted by
medical intervention, a protest against the existing social order.”
4. Daniel Greenberg, “The ‘War on Cancer’: Officialal Fiction and Harsh Facts,” Science and Government Report, vol. 4 (December 1, 1974). This well-researched report to the layman substantiates the view that American Cancer Society proclamations that cancer is curable and progress has been made are “reminiscent of Vietnam optimism prior to the deluge.”
5 Borland’s Illustrated Medical Dictionary, 25th ed. (Philadelphia: Saunders, 1974): “Iatrogenic {iatro—Gr. physician, gennan—Gr. to produce). Resulting from the activity of physicians. Originally applied to disorders induced in the patient by autosuggestion based on the physician’s examination, manner, or discussion, the term is now applied to any adverse condition in a patient occurring as the result of treatment by a physician or surgeon.”
6. Heinrich Schipperges, Utopien der Medizin: Geschichte und Kritik der artztlichen Ideologic des 19. Jh. (Salzburg: Miiller, 1966). A useful guide to the historical
literature is Richard M. Burke, An Historical Chronology of Tuberculosis, 2nd ed. (Springfield, 111.: Thomas, 1955).
7. For an analysis of the agents and patterns that determine the epidemic spread of modern misinformation throughout a scientific community, see Derek J. de Solla Price, Little Science, Big Science (New York: Columbia Univ. Press, 1963).
8. On the clerical nature of medical practice, see “Cléricalisme de la fonction médicale? Médecine et politique. Le ‘Sacerdoce’ médical. La Relation thérapeu-tique. Psychanalyse et christianisme,” Le Semeur, suppl. 2 (1966-67).
9. N. Weisfeit, “Das Problem des Schwindsuchtskranken in Drama und Roman,” Deutscher Joumalistenspiegel 3 (1927): 579-82. A guide to tuberculosis as a literary motive in 19th-century drama and novel. E. Ebstein, “Die Lungenschwindsucht in der Weltliteratur,” Zeitschrift fir Bücherfreunde 5 (1913).
10. René and Jean Dubos, The White Plague: Tuberculosis, Man and Society (Boston: Little, Brown, 1953). On the social, literary, and scientificasgects of 19th-century tuberculosis; an analysis of its incidence.
11. Charles E. Rosenberg, The Cholera Years: The United States in 1832, 1849, and 1866 (Chicago: Univ. of Chicago Press, 1962). The New York epidemic of 1832 was a moral dilemma from which deliverance was sought in fasting and prayer. By the time of the epidemics of 1866, the culture that had produced New York slums had as well produced chloride of lime.
12. W. J. van Zijl, “Studies on Diarrheal Disease in Seven Countries,” Bulletin of the World Health Organization 35 (1966): 249-61. Reduction in diarrheal diseases is brought about by a better water supply and sanitation, never by curative intervention.
13. R. R. Porter, The Contribution of the Biological and Medical Sciences to Human Welfare, Presidential Address to the British Association for the Advancement of Science, Swansea Meeting, 1971 (London: the Association, 1972), p. 95.
14. N. S. Scrimshaw, C. E. Taylor, and John E. Gordon, Interactions of Nutrition and Infection (Geneva: World Health Organization, 1968).
15. John Cassel, “Physical Illness in Response to Stress,” Antología A7, mimeographed (Cuernavaca: CIDOC [Centro Intercultural de Documentación], 1971).
16. One of the clearest early statements on the paramount importance of the environment is J. P. Frank, Akademische Rede vom Volkselend als der Mutter der Krankheiten (Pavia, 1790; reprint ed., Leipzig: Barth, 1960). Thomas McKeown and R. G. Record, “Reasons for the Decline in Mortality in England and Wales During the Nineteenth Century,” Population Studies 16 (1962): 94-122. Edwin Chadwick, Report on the Sanitary Condition of the Labouring Population of Great Britain, 1842, ed. M. W. Flinn (Chicago: Aldine, 1965), concluded a century and a half ago that “the primary and most important measures and at the same time the most practical, and within the recognized providence of public administration, are drainage, the removal of all refuse from habitations, streets, and roads, and the improvement of the supplies of water.” Max von Petterkofer, The Value of Health to a City: Two Lectures Delivered in 1873, trans. Henry E. Sigerist (Baltimore: Johns Hopkins, 1941), calculated a century ago the cost of health to the city of Munich in terms of average wages lost and medical costs created. Public services, especially better water and sewage disposal, he argued, would lower the death rate, morbidity, and absenteeism and this would pay for itself. Epidemiological research has entirely confirmed these humanistic convictions: Delpit-Morando, Radenac, and Vilain, Disparités régionales en matière de santé, Bulletin de Statistique du Ministère de la Santé et de la Sécurité Sociale No. 3, 1973; Warren Winkelstein, Jr., “Epidemiological Considerations Underlying the Allocation of Health and Disease Care Resources,” International Journal of Epidemiology 1, no. 1 (1972): 69-74; F. Fagnani, Santé, consommation médicale et environnement: Problèmes et méthodes (Paris: Mouton, 1973).
17. N. D. McGlashan, éd., Medical Geography: Techniques and Field Studies (New York: Barnes & Noble, 1973). Jacques May and Donna McLelland, eds., Studies in Medical Geography, 10 vols. (New York: Hafner, 1961-71). Daniel Noin, La Géographie démographique de la France (Paris: PUF, 1973). J. Vallin, La Mortalité en France par tranches depuis 1899 (Paris: PUF, 1973). L. D. Stamp, The Geography of Life and Death (Ithaca, N.Y.: Cornell Univ. Press, 1965). E. Rodenwaldt et al., Weltseuchenatlas (Hamburg, 1956). John Melton Hunter, The Geography of Health and Disease, Studies in Geography no. 6 (Chapel Hill: Univ. of North Carolina Press, 1974).
18. Erwin H. Ackerknecht, Therapeutics: From the Primitives to the Twentieth Century (New York: Hafner, 1973). A simple overview. J. F. D. Shrewsbury, A History of the Bubonic Plague in the British Isles (Cambridge: Cambridge Univ. Press, 1970). An outstanding example of history written by a bacteriologist and epidemiologist.
19. For an introduction to the literature, see Steven Polgar, “Health and Human Behaviour: Areas of Interest Common to the Social and Medical Sciences,” Current Anthropology 3 (April 1962): 159-205. Polgar gives a critical evaluation of each item and the responses of a large number of colleagues to his evaluation. See also Steven Polgar, “Health,” in International Encyclopedia of the Social Sciences (1968), 6:330-6; Eliot Freidson, “The Sociology of Medicine: A Trend Report and Bibliography,” Current Sociology, 1961-62, nos. 10-11, pp. 123-92.
20. Paul Slack, “Disease and the Social Historian,” Times Literary Supplement, March 8, 1974, pp. 233-4. A critical review article. Catherine Rollet and Agnès Souriac, “Épidémies et mentalités: Le Choléra de 1832 en Seine-et-Oise,” Annales Économies, Sociétés, Civilisations, 1974, no. 4, pp. 935-65.
21. Alan Berg, The Nutrition Factor: Its Role in National Development (Washington, D.C.: Brookings Institution, 1973). Hans J. Teuteberg and Günter Wiegelmann, Der Wandel der Nahrungsgewohnheiten unter dem Einfluss der Industrialisierung (Gottin- gen: Vandenhoeck & Ruprecht, 1972), deal with the impact of industrialization on the quantity, quality, and distribution of food in 19th-century Europe. With the transition from subsistence on limited staples to either managed or chosen menus, the traditional regional cultures of eating, fasting, and surviving hunger were destroyed. A badly organized rich mine of bibliographic information. In the wake of Marc Bloch and Lucien Febvre, some of the most valuable research on the significance of food to power structures and health levels was done. For an orientation on the method used, consult Guy Thuillier, “Note sur les sources de l’histoire régionale de l’alimentation au XIXe siècle,” Annales Économies, Sociétés, Civilisations, 1968, no. 6, pp. 1301-19; Guy Thuillier, “Au XIX’ siècle: L’Alimentation en Nivernais,” Annales, 1965, no. 6, pp. 1163-84. For a masterpiece consult François Lebrun, Les Hommes et la mort en Anjou au 17′ et 18′ siècles: Essai de démographie et psychologie historiques (Paris: Mouton, 1971); A. Poitrineau, “L’Alimentation populaire en Auvergne au XVIIIe siècle,” in Enquêtes, pp. 323-31. Owsei Temkin, Nutrition from Classical Antiquity to the Baroque, Human Nutrition Monograph 3, New York, 1962. For the transformation of bread into a substance machines can produce, see Siegfried Giedion, Mechanization Takes Command- A Contribution to Anonymous History (New York: Norton, 1969), especially pts. 4:2, 4:3 (on meat). Also Fernand Braudel, “Le Superflu et l’ordinaire: Nourriture et boissons,” in Civilisation matérielle et capitalisme (Paris: Colin, 1967), pp. 134-98.
22. I. D. Carruthers, Impact and Economics of Community Water Supply: A Study of
Rural Water Investment in Kenya, Wye College, Ashford, Kent, 1973; on the impact of water supply on health. On the improvement of rural water supplies during the 19th century: Guy Thuillier, “Pour une histoire régionale de l’eau en Nivernais au XIXe siècle,” Annales Économies, Sociétés, Civilisations, 1968, no. 1, pp. 49 ff. The improvement of water supplies changed people’s attitude towards their own bodies: Guy Thuillier, “Pour une histoire de l’Jiygiène corporelle. Un exemple régional: le Nivernais,” Revue d’histoire économique et sociale 46, no. 2 (1968): 232-53; Lawrence Wright, Clean and Decent: The Fascinating History of the Bathroom and the Water Closet and of Sundry Habits, Fashions and Accessories of the Toilet, Principally in Great Britain, France and America (Toronto: Univ. of Toronto Press, 1967). New patterns for laundry developed: Guy Thuillier, “Pour une histoire de la lessive au XIXe siècle,” Annales, 1969, no. 2, pp. 355-90.
23. Lester B. Lave and Eugene P. Seskin, “Air Pollution and Human Health,” Science 169 (1970): 723-33. Jean-Paul Dessaive et al., Médecins, climat et épidémies à la fin du XVIII1 siècle (Paris: Mouton, 1972).
24. A synthetic, well-documented argument to this point is Emanuel de Kadt, “Inequality and Health,” Univ. of Sussex, January 1975. The original and longer version of this paper was written in 1972 as the introductory chapter of a book, Saludy bienestar, which should have been published in Santiago, Chile, in 1973. John Powles, “Health and Industrialisation in Britain: The Interaction of Substantive and Ideological Change,” prepared for a Colloquium on the Adaptability of Man to Urban Life, First World Congress on Environmental Medicine and Biology, Paris, July 1-5, 1974. C. Ferrero, “Health and Levels of Living in Latin America,” Milbank Memorial Fund Quarterly 43 (October 1965): 281-95. A decline in mortality is not to be anticipated from more expenditures on health care but from a different allocation of funds within the health sector combined with social change.
25. Emily R. Coleman, “L’Infanticide dans le haut moyen âge,” trans. A. Chamoux, Annales Économies, Sociétés, Civilisations, 1974, no. 2, pp. 315-35. Suggests that infanticide in the Middle Ages was demographically significant. Ansley J. Coale, “The Decline of Fertility in Europe from the French Revolution to World War II,” in S. J. Behrman et al., Fertility and Family Planning (Ann Arbor: Univ. of Michigan Press, 1970). Marital fertility declined everywhere before the proportion of the population who married increased. Discrimination against the illegitimate combined with restricted access to marriage may have served to control population. This hypothesis is reinforced in J.-L. Flandrin, “Contraception, mariage et relations amoureuses dans l’Occident chrétien,” Annales, 1969, no. 6, pp. 1370-90. Demographic data suggest no contraception within marriage for 17th and 18th-century France, but very low rates of illegitimacy. Contraception in marriage was near heresy, conception outside marriage a scandal. Flandrin suggests that during the 19th century sexual behavior between spouses began to be modeled on traditional behavior outside marriage. Contraception seems to have become acceptable first among peasant families rich enough to keep infant mortality low: see M. Leridon, “Fécondité et mortalité infantile dans trois villages bavarois: Une Analyse de données individualisées du XIXe siècle,” Population 5 (1969): 997-1002. Although physicians in England opposed its spread, they seemingly applied it effectively in their own lives: J. A. Banks, “Family Planning and Birth Control in Victorian Times,” paper read at the Second Annual Conference, of the Society for the History of Medicine, Leicester Univ., 1972. The Catholic Church seems to have made contraception an issue only insofar as it affected the industrial middle classes: see John Thomas Noonan, Contraception: A History of Its Treatment by the Catholic Theologians and Canonists (Cambridge: Harvard Univ. Press, 1965). Philippe Ariès, “Les Techniques de la mort,” in Histoire des populations françaises et de leurs attitudes devant la vie depuis le XVIII’ siècle (Paris: Seuil, 1971), p. 373.
26. So far, world hunger and world malnutrition have increased with industrial development. “One third to one half of humanity are said to be going to bed hungry every night. In the Stone Age the fraction must have been much smaller. This is the era of unprecedented hunger. Now, in the time of the greatest technical power, starvation is an institution.” Marshall Sahlins, Stone Age Economics (Chicago: Aldine, 1972), p. 23.
27. J. E. Davies and W. F. Edmundson, Epidemiology of DDT (Mount Kisco, N.Y.: Future, 1972). A good example of paradoxical disease control from Borneo: Insecticides used in villages to control malaria vectors also accumulated in cockroaches, most of which are resistant. Geckoes fed on these, became lethargic, and fell prey to cats. The cats died, rats multiplied, and with rats came the threat of epidemic bubonic plague. The army had to parachute cats into the jungle village (Conservation News, July 1973).
28. A good example of medical persecution of innovators is given by G. Gortvay and I. Zoltan, I. Semmelweis, His Life and Work (Budapest: Akademiai Kiado, 1968), a critical biography of the first gynecologist to use antiseptic procedures in tlis wards. In 1848 he reduced mortality from puerperal fever by a factor of 15 and was thereupon dismissed and ostracized by his colleagues, who were offended at the idea that physicians could be carriers of death. Morton Thompson’s novel The Cry and the Covenant (New York: New American Library, 1973) makes Semmelweis come alive.
29. Charles T. Stewart, Jr., “Allocation of Resources to Health,” Journal of Human Resources 6, no. 1 (1971): 103-21. Stewart classifies resources devoted to health as treatment, prevention, information, and research. In all nations of the Western Hemisphere, prevention (e.g., potable water) and education are significantly related to life expectancy, but none of the “treatment variables” are so related.
30. Reuel A. Stallones, in Environment, Ecology, and Epidemiology, Pan-American Health Organization Scientific Publication no. 231 (Washington, September 30, 1971), shows there is a strong positive correlation in the U.S.A. between a high proportion of doctors in the general population and a high rate of coronary disease, while the correlation is strongly negative for cerebral vascular disease. Stallones points out that this says nothing about a possible influence of doctors on either. Morbidity and mortality are an integral part of the human environment and unrelated to the efforts made to control any specific disease.
31. Alain Letourmy and François Gibert, Santé, environnement, consommations médicales: Un Modèle et son estimation à partir des données de mortalité; Rapport principal (Paris: CEREBE (Centre de Recherche sur le Bien-être), June 1974). Compares mortality rates in différent regions of France; they are unrelated to medical density, highly related to the fat content of the sauces typical of each region, and somewhat less to alcohol consumption.
32. The model study on this matter at present seems to be A. L. Cochrane, Effectiveness and Efficiency: Random Reflections on Health Services, Nuffield Provincial Hospitals Trust, 1972. See also British Medical Journal, 1974, 4:5. A. Querido, Efficiency of Medical Care (New York: International Publications, 1963).
33. Jacques M. May, “Influence of Environmental Transformation in Changing the Map of Disease,” in M. Taghi Farvar and John P. Milton, eds., The Careless Technology (Garden City, N.Y.: Natural History Press, 1972), pp. 19-34. May warns that mosquito resistance to insecticides on the one hand and parasite resistance to chemotherapeutic agents on the other may have created an unanswerable challenge to human adaptation.
34. Henry J. Parish, A History of Immunization (Edinburgh: Livingstone, 1965). Consult historical introduction for literature. The effectiveness of prevention in relation to any specific disease must be distinguished from its contribution to the volume of disease: J. H. Alston, A New Look at Infectious Disease (London: Pitman, 1967), shows how infections are replaced by new ones, without reduction in over-all volume. Keith Mellanby, Pesticides and Pollution (New York: Collins, 1967), in an easily understandable way demonstrates how the engineering mechanisms designed to reduce one infection foster others.
35. República de Cuba, Ministerio de la Salud Pública, Cuba: Organización de los servicios y nivel de salud (Havana, 1974), introduction by Fidel Castro. An impressive demonstration of the shift in mortality and morbidity patterns over one decade, during which major infections on the whole island were significantly affected by a public-health campaign. Nguyen Khac Vien, “25 Années d’activités médico-sanitaires,” Etudes vietnamiennes (Hanoi), no. 25, 1970.
36. G. O. Sofoluwe, “Promotive Medicine: A Boost to the Economy of Developing Countries,” Tropical and Geographical Medicine 22 (June 1970): 250-4. During the 30 years between 1935 and 1968, most curative measures used for parasitic diseases and infections of the skin and respiratory organs and for diarrhea have left “the pattern of morbidity on the whole unchanged.”
37. In Farvar and Milton, eds., The Careless Technology, several authors make this point specifically for malaria, Bancroftian filariasis (Hamon), schistosomiasis (van der Schalie), and genito-urinary infections (Farvar).
38. Bruce Mitchel, Fluoridation Bibliography, Council of Planning Librarians Exchange Bibliography no. 268 (Waterloo, Ont., March 1972). Covers the debate and especially the social scientist’s perception of people’s behavior regarding fluoridation in Canada.
39. C. L. Meinert et al., “A Study of the Effects of Hypoglycemic Agents on Vascular Complications in Patients with Adult-Onset Diabetes. II. Mortality Results, 1970,” Diabetes 19, suppl. 2 (1970): 789-830. G. L. Knatterud et al., “Effects of Hypoglycemic Agents on Vascular Complications in Patients with Adult-Onset Diabetes,” Journal of the American Medical Association 217 (1971): 777-84. Cochrane, Effectiveness and Efficiency, comments on the last two. They suggest that giving tolbutamide and phenformin is definitely disadvantageous in the treatment of mature diabetics and that there is no advantage in giving insulin rather than a diet.
40. H. Oeser, Krebsbekämpfung: Hoffnung und Realität (Stuttgart: Thieme, 1974). This is so far, to my knowledge, the most useful introduction for the general physician or layman to a critical evaluation of world literature on the effectiveness of cancer treatment. See also N. E. McKinnon, “The Effects of Control Programs on Cancer Mortality,” Canadian Medical Association Journal 82 (1960): 1308-12. K. T. Evans, “Breast Cancer Symposium: Points in the Practical Management of Breast Cancer. Are Physical Methods of Diagnosis of Value?” British Journal of Surgery 56 (1969): 784-6.
41. Edwin F. Lewison, “An Appraisal of Long-Term Results in Surgical Treatment of Breast Cancer,” Journal of the American Medical Association 186 (1963): 975-8. “The most impressive feature of the surgical treatment of breast cancer is the striking similarity and surprising uniformity of long-term end results despite widely differing therapeutic techniques as reported from this country and abroad.” The same can be said today.
42. Robert Sutherland, Cancer: The Significance of Delay (London: Butterworth, 1960), pp. 196-202. Also Hedley Atkins et al., “Treatment of Early Breast Cancer: A Report after Ten Years of Clinical Trial,” British Medical Journal, 1972, 2:423-9; also p. 417. D. P. Byar and Veterans Administration Cooperative Urological Research Group, “Survival of Patients with Incidentally Found Microscopic Cancer of the Prostate: Results of Clinical Trial of Conservative Treatment,” Journal of Urology 108 (December 1972): 908-13. Random comparison of four treatments (placebo, estrogen, placebo and orchiectomy, and estrogen and orchiectomy) reveals no significant differences among them, nor in comparison with radical prostatectomy. For a broad survey of analogous research on cancer in various sites, see note 40 above.
43. Ann G. Kutner, “Current Status of Steroid Therapy in Rheumatic Fever,” American Heart Journal 70 (August 1965): 147-9. Rheumatic Fever Working Party of the Medical Research Council of Great Britain and Subcommittee of Principal Investigators of the American Council on Rheumatic Fever and Congenital Heart Disease, American Heart Association, “Treatment of Acute Rheumatic Fever in Children: A Cooperative Clinical Trial of ACTH, Cortisone and Aspirin,” British Medical Journal, 1955, 1:555-74.
44. Albert N. Brest, “Treatment of Coronary Occlusive Disease: Critical Review,” Diseases of the Chest 45 (January 1964): 40-45. Malcolm I. Lindsay and Ralph E. Spiekerman, “Re-evaluation of Therapy of Acute Myocardial Infarction,” American Heart Journal 67 (April 1964): 559-64. Harvey D. Cain et al., “Current Therapy of Cardiovascular Disease,” Geriatrics 18 (July 1963): 507-18.
45. H. G. Mather et al., “Acute Myocardial Infarction: Home and Hospital Treatment,” British Medical Journal, 1971, 3:334-8.
46. Combined Staff Clinic, “Recent Advances in Hypenension,” American Journal of Medicine 39 (October 1965): 634-8.
47. For some of the standard textbooks see Robert H. Moser, The Disease of Medical Progress: A Study of Iatrogenic Disease, 3rd ed. (Springfield, 111.: Thomas, 1969). David M. Spain, The Complications of Modem Medical Practices (New York: Grune & Stratton, 1963). H. P. Kiimmerle and N. Goossens, Klinik und Thérapie der Nebenwirkungen (Stuttgart: Thieme, 1973 [1st ed., I960]). R. Heintz, Erkrankungen durch Arzneimittel: Diagnostik, Klinik, Pathogenese, Thérapie (Stuttgart: Thieme, 1966). Guy Duchesnay, Le Risque thérapeutique (Paris: Doin, 1954). P. F. D’Arcy and J. P. Griffin, Iatrogenic Disease (New York: Oxford Univ. Press, 1972).
48. For the evolution of jurisprudence related to this kind of torts see M. N. Zald, “The Social Control of General Hospitals,” in B. S. Georgopoulos, ed., Organization Research on Health Institutions (Ann Arbor: Univ. of Michigan, Institute for Social Research, 1972). See also Angela Holder, Medical Malpractice Law (New York: Wiley, 1974).
49. Such side-effects were studied by the Arabs. Al-Razi (A.D. 865-925), the medical chief of the hospital of Baghdad, was concerned with the medical study of iatrogenesis, according to Al-Nadim in the Fihrist, chap. 7, sec. 3. At the time of Al-Nadim (A.D. 935), three books and one letter of Al-Razi on the subject were still available: The Mistakes in the Purpose of Physicians; On Purging Fever Patients Before the Time Is Ripe; The Reason Why the Ignorant Physicians, the Common People, and the Women in Cities Are More Successful Than Men of Science in Treating Certain Diseases and the Excuses Which Physicians Make for This\ and the letter: “Why a Clever Physician Does Not Have the Power to Heal All Diseases, for That Is Not Within the Realm of the Possible.”
50. See also Erwin H. Ackerknecht, “Zur Geschichte der iatrogenen Krankhei- ten,” Gesnerus 27 (1970): 57-63. He distinguishes three waves, or periods, since 1750 when the study of iatrogenesis was considered important by the medical establishment. Erwin H. Ackerknecht, “Zur Geschichte der iatrogenen Erkran- kungen des Nervensystems,” Therapeutische Umschau/Revue therapeutique 27, no. 6 (1970): 345-6. A short survey of medical awareness of the side-effects of drugs on the central nervous system, starting with Avicenna (980-1037) on mercury.
51. L. Meyler, Side Effects of Drugs (Baltimore: Williams & Wilkins, 1972). Adverse Reactions Titles, a monthly bibliography of titles from approximately 3,400 biomedical journals published throughout the world; published in Amsterdam since 1966. Allergy Information Bulletin, Allergy Information Association, Weston, Ontario.
52. P. E. Sartwell, “Iatrogenic Disease: An Epidemiological Perspective,” International Journal of Health Services 4 (winter 1974): 89-93.
53. Pharmaceutical Society of Great Britain, Identification of Drugs and Poisons (London: the Society, 1965). Reports on drug adulteration and analysis. Margaret Kreig, Black Market Mediane (Englewood Cliffs, N.J.: Prentice-Hall, 1967), reports that an increasing percentage of articles sold by legitimate professional pharmacies are inert counterfeit drugs indistinguishable in packaging and presentation from the trademarked product.
54. Morton Mintz, By Prescription Only, 2nd ed. (Boston: Beacon Press, 1967). (For a fuller description of this book, see below, note 98, p. 67.) Solomon Garb, Undesirable Drug Interactions, 1974-75, rev. ed. (New York: Springer, 1975). Includes information on inactivation, incompatibility, potentiation, and plasma binding, as well as on interference with elimination, digestion, and test procedures.
55. B. Opitz and H. Horn, “Verhütung iatrogener Infektionen bei Schutzimp-fungen,” Deutsches Gesundheitswesen 27/24 (1972): 1131-6. On infections associated with immunization procedures.
56. Harry N. Beaty and Robert G. Petersdorf, “Iatrogenic Factors in Infectious Disease,” Annals of Internal Medicine 65 (October 1966): 641-56.
57. Every year a million people—that is, 3 to 5 percent of all hospital admissions—are admitted primarily because of a negative reaction to drugs. Nicholas Wade, “Drug Regulation: FDA Replies to Charges by Economists and Industry,” Science 179 (1973): 775-7.
58. Eugene Vayda, “A Comparison of Surgical Rates ¿n Canada and in England and Wales,” New England Journal of Medicine 289 (1973): 1224-9, shows that surgical rates in Canada in 1968 were 1.8 times greater for men and 1.6 times greater for women than in England. Discretionary operations such as tonsillectomy and adenoidectomy, hemorroidectomy, and inguinal herniorrhaphy were two or more times higher. Cholecystectomy rates were more than five times greater. The main determinants may be differences in payment of health services and available hospital beds and surgeons. Charles E. Lewis, “Variations in the Incidence of Surgery,” New England Journal of Medicine 281 (1969): 880-4, finds three- to fourfold variations in regional rates for six common surgical procedures in the U.S.A. The number of surgeons available was found to be the significant predictor in the incidence of surgery. See also James C. Doyle, “Unnecessary Hysterectomies: Study of 6,248 Operations in Thirty-five Hospitals During 1948 “Journal of Ike American Medical Association 151 (1953): 360-5. James C. Doyle, “Unnecessary Ovariectomies: Study Based on the Removal of 704 Normal Ovaries from 546 Patients,” Journal of the American Medical Association 148 (1952): 1105-11. Thomas H. Weller, “Pediatric Perceptions: The Pediatrician and Iatric Infectious Disease,” Pediatrics 51 (April 1973): 595-602.
59. Clifton Meador, “The Art and Science of Nondisease,” New England Journal of Medicine 272 (1965): 92-5. For the physician accustomed to dealing only with pathologic entities, terms such as “nondisease entity” or “nondisease” are foreign and difficult to comprehend. This paper presents, with tongue in cheek, a classification of nondisease and the important therapeutic principles based on this concept. Iatrogenic disease probably arises as often from treatment of nondisease as from treatment of disease.
60. Abraham B. Bergman and Stanley J. Stamm, “The Morbidity of Cardiac Nondisease in School Children,” New England Journal of Medicine 276 (1967): 1008-13. Gives one particular example from the “limbo where people either perceive themselves or are perceived by others to have a nonexistent disease. The ill effects accompanying some nondiseases are as extreme as those accompanying their counterpart diseases . . . the amount of disability from cardiac nondisease in children is estimated to be greater than that due to actual heart disease.” See also J. Andriola, “A Note on Possible Iatrogenesis of Suicide,” Psychiatry 36 (1973): 213-18.
61. Clinical iatrogenesis has a long history. Plinius Secundus, Naturalis Historia 29.19: “To protect us against doctors there is no law against ignorance, no example of capital punishment. Doctors learn at our risk, they experiment and kill with sovereign impunity, in fact the doctor is the only one who may kill. They go further and make the patient responsible: they blame him who has succumbed.” In fact, Roman law already contained some provisions against medically inflicted torts, “damnum injuria datum per medicum.” Jurisprudence in Rome made the doctor legally accountable not only for ignorance and recklessness but for bumbling. A doctor who operated on a slave but did not properly follow up his convalescence had to pay the price of the slave and the loss of the master’s income during his protracted sickness. Citizens were not covered by these statutes, but could avenge malpractice on their own initiative.
62. Montesquieu, De l’esprit des lois, bk. 29, chap. 14, b (Paris: Pléiade, 1951). The Roman laws ordained that physicians should be punished for neglect or lack of skill (the Cornelian laws, De Sicariis, inst. iv. tit. 3, de lege Aquila 7). If the physician was a person of any fortune or rank, he was only condemned to deportation, but if he was of low condition he was put to death. In our institutions it is otherwise. The Roman laws were not made under the same circumstances as ours: in Rome every ignorant pretender meddled with physic, but our physicians are obliged to go through a regular course of study and to take degrees, for which reason they are supposed to understand their profession. In this passage the 17th-century philosopher demonstrates an entirely modern optimism about medical education.
63. For German internists, the time the patient can spend face-to-face with his doctor has now been reduced to 1.7 minutes per visit. Heinrich Erdmann, Heinz-Günther Overrath, and Wolfgang and Thure Uxkull, “Organisationspro¬bleme der ärztlichen Krankenversorgung: Dargestellt am Beispiel einer mediz¬inischen Universitätsklinik,” Deutsches Arzteblatt-Arztliche Mitteilungen 71 (1974): 3421-6. In general practice, this time was (in 1963) about 3 minutes. See T. Geyer, Verschwörung (Hilchenbach: Medizinpolitischer Verlag, 1971), p. 30.
64. For the broader issue of genetic rather than individual damage, see John W. Goffman and Arthur R. Tamplin, “Epidemiological Studies of Carcinogenesis by Ionizing Radiation,” in Proceedings of the Sixth Berkeley Symposium on Mathemati¬cal Statistics and Probability, Univ. of California, July 1970, pp. 235-77. The presumption is all too common that where uncertainty exists about the magnitude of carcinogenic effects, it is appropriate to continue the exposure of humans to the risk. The authors show that it is neither appropriate nor good public-health practice to demand human epidemiological evidence before stopping exposure. The argument against ionizing radiation from nuclear generation of electrical energy can be applied to all medical treatment in which there is uncertainty about genetic impact. The competence of physicians to establish levels of tolerance for entire populations must be questioned on theoretical grounds.
65. For data and further bibliography see U.S. House of Representatives, Committee on Interstate and Foreign Commerce, An Overview of Medical Malpractice, 94th Cong., 1st Sess., March 17, 1975.
66. The maltreatment of patients has become an accepted routine; see Charles Butterworth, “Iatrogenic Malnutrition,” Nutrition Today, March-April 1974. One of the largest pockets of unrecognized malnutrition in America and Canada exists, not in rural slums or urban ghettos, but in the private rooms and wards of big-city hospitals. J. Mayer, “Iatrogenic Malnutrition,” New England Journal of Medicine 284 (1971): 1218.
67. George H. Lowrey, “The Problem of Hospital Accidents to Children,” Pediatrics 32 (December 1963): 1064-8.
68. J. T. McLamb and R. R. Huntley, “The Hazards of Hospitalization,” Southern Medical Journal 60 (May 1967): 469-72.
69. “La maladie iatrogène est presque toujours à base névrotique”: L. Israel, “La Maladie iatrogène,” in Documenta Sandoz, n.d.
70. The distinction of several levels of iatrogenesis was made by Ralph Audy, “Man-made Maladies and Medicine,” California Mediane, November 1970, pp. 48-53. He recognizes that iatrogenic “diseases” are only one type of man-made malady. According to their etiology, they fall into several categories: those resulting from diagnosis and treatment, those relating to social and psychological attitudes and situations, and those resulting from man-made programs for the control and eradication of disease. Besides iatrogenic clinical entities, he recognizes other maladies that have a medical etiology.
71. “Das Schicksal des Kranken verkörpert als Symbol das Schicksal der Menschheit im Stadium einer technischen Weltentwicklung”: Wolfgang Jacob, Der kranke Mensch in der technischen Welt, IX. Internationaler Fortbildungskurs für praktische und wissenschaftliche Pharmazie der Bundesapothekerkammer in Meran (Frankfurt am Main: Werbe- und Vertriebsgesellschaft Deutscher Apotheker, 1971).
72. James B. Quinn, “Next Big Industry: Environmental Improvement,” Harvard Business Review 49 (September-October 1971): 120-30. He believes that environmental improvement is becoming a dynamic and profitable series of markets for industry that pay for themselves and in the end will represent an important addition to income and GNP. Implicitly the same argument is being made for the health-care field by the proponents of no-fault malpractice insurance.
73. The term was used by Honoré Daumier (1810-79). See reproduction of his drawing “Némésis médicale” in Werner Block, Der Artzt und der Tod in Bildem ans sechs Jahrhundcrten (Stuttgart: Enke, 1966).