Eradykacja ospy prawdziwej – prezentacja dr Toma Macka dla CDC w sprawie ospy prawdziwej, 19 – 20 czerwca 2002 roku.

Bardzo ważnym jest aby zapisać poniższy fragment transkryptu z posiedzenia Komitetu Doradczego ds. Praktyki Szczepień w dniach 19-20 czerwca 2002 roku w swoich dokumentach, ponieważ został on usunięty z witryny CDC.

ADVISORY COMMITTEE ON IMMUNIZATION PRACTICES [Komitet Doradczy ds. Praktyki Szczepień] – Atlanta Marriott Century Center

NANCY LEE & ASSOCIATES
Certified Verbatim Reporters
P.O. Box 451196
Atlanta, Georgia  31145-9196
(404) 315-8305

(Są to strony  od 139 do 166 z transkryptu. W oryginale wiersze są rozmieszczone z podwójnym odstępem z nieregularnym rozmieszczeniem na stronie. Pogrubienia niektórych fragmentów dokonałam ja. Proszę przekazać dalej!  Dr Sherri Tenpenny.)

 

Prezentacja dr Toma Macka dla CDC, 19 – 20 czerwca 2002 roku

 

Ktoś z komisji: …dr Tom Mack jest naszym kolejnym mówcą.

Dr Tom Mack: Nie zdawałem sobie sprawy z mandatu jaki posiadałem i przyjąłem aroganckie założenie, że moglibyście zainteresować się moją opinią na temat trzech pytań na które chcielibyście znać odpowiedź, więc na nie odpowiem. Postaram się również poradzić sobie z wnioskiem.

Jak zapewne wiecie, pracuję na University of Southern California School of Medicine (Szkole Medycznej Uniwersytetu Południowo Kalifornijskiego). Aktywnie zmagałem się z ospą około 40 lat. Moje kwalifikacje zawierają prawdopodobnie więcej spędzonego czasu nad leczeniem i pracą w populacjach wśród których pojawiały się ogniska ospy prawdziwej niż ktokolwiek inny. Spędziliśmy trzy lata w prowincji Sheikhupura w Pakistanie i walczyliśmy z 121 wybuchami epidemii. Według naszych szacunków składały się one na 85 – 90% wszystkich przypadków ospy prawdziwej, które wystąpiły w tej populacji około miliona ludzi. Doświadczenie to kontrastuje z wieloma innymi seriami ponieważ wybuchy epidemii, które dotyczą niewielkich grup ludzi u których zachorowanie nie kończy się hospitalizacją oraz pojedyncze przypadki w żadnym przypadku nie zwracają uwagi władz.

W przypadku Pakistanu mamy z grubsza mówiąc do czynienia z sytuacją gdzie ponad jedna czwarta ludzi nie została zaszczepiona. Dotyczy to osad liczących od dwudziestu do stu stłoczonych rodzin liczących od 1.000 do 5.000 ludzi. Każda z tych osad została dotknięta przywleczoną skądś ospą prawdziwą może raz na dziesięć lub piętnaście lat. Ludzie ci nie byli zaznajomieni z codziennością ospy prawdziwej. W gruncie rzeczy tam nie było żadnej medycznej ani publicznej opieki zdrowotnej ze względu na wiele politycznych i historycznych powodów nad którymi można by się zastanawiać, ale grunt że nie było tam interwencji medycznej.

Usłyszeliście o kilku odniesieniach do mojego doświadczenia w Europie. Chciałbym powtórzyć, że były to doświadczenia oparte przede wszystkim na podatnych populacjach z lekarzami, którzy nie byli obeznani z tą chorobą. Media i zdolność komunikacji było znacznie mniejsze niż dzisiaj, a poziom życia w rzeczywistości znacznie gorszy niż obecnie w Europie i Ameryce. Tak więc moim zdaniem skłonność do rozprzestrzeniania się chorób z powodu obu tych okoliczności była znacznie wyższa niż obecnie w Stanach Zjednoczonych.

Usłyszycie nieco więcej o wirusie krowianki. Nie będę się dłużej rozwodził na ten temat. Chcę tylko wskazać ostatnie słowo w tym slajdzie – czyli VIG – immunoglobuliny przeciwkrowiankowej. Nie słyszałem by ta fraza była dziś wspomniana. Dla mnie powinien być to bardzo ważny powód do rozważań w przypadku waszych wszystkich zaleceń ponieważ w razie braku VIG wszelkie intensywne szczepienie może okazać się ogromnie niebezpieczne.

Spróbuję ominąć część slajdów z danymi, ponieważ widzieliście już wiele z nich. To właśnie podkreśla skuteczność przeszłego szczepienia, oraz w tym wypadku pokazuje, że wpłynęło to na intensywność choroby.

Jest to badanie, które odnosi się do wcześniej cytowanego przez pewnego Rosjanina, próbującego szczepić ludzi którzy uprzednio przechodzili ospę prawdziwą wykazując, że historia dotkliwości przebiegu choroby była ważnym wyznacznikiem decydującym o tym czy ktoś może otrzymać szczepienie, niezależnie od przerwy czasowej jaka miała miejsce.

W porządku, jest kompromis z ospą prawdziwą i chciałbym zwrócić uwagę, że nie tylko paskudne objawy, ale śmiertelność są znacznie niższe niż jest to powszechnie rozgłaszane. Powodem tego jest to, że większość zachorowań występuje wśród dzieci. Jeśli przyjrzymy się wiekowi wśród przypadków śmiertelnych, to jest ona dużo niższa wśród dorosłych. Oceniam więc, że na dzień dzisiejszy w przypadku zachorowań wśród populacji dorosłych, liczba śmiertelnych przypadków wynosiła by około 10 – 15%.

Eradykacja ospy prawdziwej

To naprawdę przerażający objaw patognomoniczny i jest to jedna z cech, które powinny ułatwić kontrolę. Jak już wspomniano, poważne objawy choroby następują po krótkim okresie od zarażenia. Nie ma żadnych rezerwuarów drobnoustrojów ani wektorów (czynników zarażających). Okres przetrwania w środowisku jest ograniczony. Co najważniejsze, istnieje duża – jedno, dwu lub trzy tygodniowa przerwa pomiędzy falami zachorowań podczas których ma miejsce nadzór i powstrzymanie rozprzestrzeniania się choroby. W zasadzie przenoszenie choroby ma miejsce w obrębie granic społecznych, a nie w obrębie całej populacji. W istocie gdyby nie było żadnego programu eradykacji ospy  to według moich przypuszczeń ospa prawdziwa tak czy inaczej zanikłaby, po prostu zajęło by to więcej czasu.

„Objaw patognomoniczny – objaw kliniczny, którego znalezienie u pacjenta często wystarcza do rozpoznania choroby. Za taki objaw można więc uważać tylko taki, który występuje wyłącznie przy jednej chorobie (czyli jest dla niej swoisty). Należy podkreślić, że z biegiem historii niektóre objawy uznane za patognomniczne okazały się występować i w innych chorobach. Tak więc lekarz by nie popełnić błędu, zawsze powinien szukać innych symptomów występujących w danej chorobie.” – wikipedia

Teraz kilka slajdów by pokazać wam jak to właściwie wygląda. Tak wygląda ospa prawdziwa krwotoczna. Ta pani nie była zaszczepiona, ma tylko skąpe objawy choroby, ale można zauważyć że cechy zmian chorobowych są takie same.

To jest dziewczynka po trzech dniach wysypki. Nie sądzę by ktokolwiek bez ogromnego doświadczenia mógł stwierdzić, że to objawy ospy prawdziwej. To ta sama dziewczynka po siedmiu dniach.

To jest natomiast mężczyzna po 3 dniach. Niestety nie mam z nim slajdu, ale zmarł z powodu bardzo szybko postępujących zmian w wyniku ospy prawdziwej i można dostrzec, że nastąpi „zlewanie się” zmian w wyniku ospy na tym zdjęciu.

Te slajdy ominę bo zostały one już wcześniej pokazane. W 27% przypadków w prowincji Sheikhupura, w ogóle nie nastąpiło żadne przeniesienie choroby. U kolejnych 37% dotyczyło to tylko jednej generacji. Mówimy teraz o miejscu gdzie nie było zapewnionej żadnej opieki medycznej. Średnia długość trwania epidemii wynosiła 6 tygodni. To z grubsza trzy lub więcej generacje choroby. Kilka epidemii trwało dłużej. Mogliśmy wykryć źródło zarażeń.

Praktycznie wszystkich ludzi mogliśmy zidentyfikować jako chorych, choć czasem ogniska epidemii pojawiały się znacznie później. Innymi słowy większość ludzi wiedziała kiedy zaraziła się ospą prawdziwą. Nie było tego problemu, że mogli się nią zakazić w pociągu lub w innym nieznanym miejscu.

Górny diagram przedstawia rozprzestrzenianie się zarażonych w tej samej osadzie co introduktor, pokazując zasadniczo zmianę okresu inkubacji choroby i odpowiada to temu co wiedzieliśmy już wcześniej – jeden do trzech tygodni. Dolny diagram pokazuje rozprzestrzenianie się zachorowań w innych osadach.

Chciałbym zwrócić uwagę, że jeśli ktoś patrzy na wskaźnik zachorowań to są one zawsze powiązane z naturą rozmieszczenia społecznego. Osady w zachodnim Pakistanie różnią się bardzo od tych w zachodniej Afryce. Ludzie w Pakistanie pozostają w o wiele bliższym kontakcie, więc i częstotliwość zachorowań będzie znacznie niższa niż w sytuacji gdyby mieszkali w zachodniej Afryce. Śmiem twierdzić, że dotyczy to także Madrasu [w Indiach] gdyż warunki życia są bardzo odmienne. Definicja tego co tworzy jednostkę do badań naukowych jest bardzo zróżnicowana. Odnoszono się do tego w przeszłości. Jeszcze raz, u 27% nie doszło do transmisji choroby. U 35%, wystąpiła tylko jedna lub dwie fale zachorowań. Nawet w szpitalach nie dochodziło do więcej niż 6 fal zachorowań. Największa fala zachorowań wynosiła 20 przypadków.

Oto ilustracja skutku wpływu temperatury i wilgotności powietrza na występowanie choroby. Jest tu przedstawiona sezonowa zapadalność w mieście Sheikhupura, prawie takie liczby jak we wschodnim Bengalu. Podczas pory suchej choroba przenosi się dużo łatwiej niż podczas pory deszczowej. W rzeczywistości rolę nie odgrywa czynnik przemieszczania się ludności, ale czynnik przetrwania wirusa. Jeśli spojrzymy na dwie ostatnie liczby w tym diagramie to występuje na nim 3-krotnie większa skuteczność transmisji (przenoszenia) wirusa do innych osad w okresie kiedy następuje wzrost częstości zakażeń niż kiedy następuje ich spadek.

W porządku. Czego moglibyśmy się spodziewać w przypadku terroryzmu? Spodziewałbym się niewielkiej liczby przypadków. Nie sądzę aby samobójstwo mające na celu rozsiewanie choroby było prawdopodobne z powodu zaawansowania choroby. Uważam, że rozprzestrzenianie się choroby w powietrzu byłoby stosunkowo nieefektywne. Według mnie nie wystąpiło by za wiele przypadków zachorowań.

Niebezpieczeństwo zostało by uwolnione z bliskiej przestrzeni, na przykład samolotu. Wtedy mogło by nastąpić kilka lub znaczna liczba zachorowań, ale wszystkie przebiegły by w taki sam sposób i prawdopodobnie mogły by zostać zidentyfikowane. Przypadki zachorowań wyraźnie by się odznaczały ponieważ jesteśmy, ogólnie mówiąc podatną populacją. Ludzie byli by świadomi ryzyka zachorowania po początkowych diagnozach. Sądzę, że rozsiewanie choroby od pojedynczych przypadków było by stosunkowo ograniczone.

Kluczem do lokalizowania ognisk zarażeń byłby, jak już wcześniej wspomniano nadzór. Myślę, że początkowe rozpoznanie było by najważniejszym czynnikiem. Oczywiście do tego dochodzi identyfikacja i śledzenie osób, które miały kontakt z zarażoną osobą. Izolacja już rozpoznanych i prawdopodobnych przypadków, zapobieganie sprowadzania chorych do szpitali. Należy otworzyć osobne placówki i wtedy szczepić osoby, które potencjalnie mogły by się zarazić.

Początkowe rozpoznanie, to według mnie świadomość możliwości, że mamy do czynienia akurat z tą chorobą, jest to daleko ważniejsze niż szczegóły jak odróżnić ją od ospy wietrznej. Nie chciałbym widzieć plakatów z duża ilością drobnego druku. Chciałbym widzieć plakat z naprawdę dużym obrazem, który sprawi iż ludzie będą mieli świadomość, że istnieje możliwość zarażenia się ospą prawdziwą. Kiedy to zobaczą to szybko zajrzą do książek i dowiedzą się tego co w przeciwnym razie mogliby zobaczyć na plakatach. Większa ilość szczegółów przedostanie się do ich świadomości później tak jak w przypadku wąglika.

Na dużych banerach chciałbym zobaczyć ten rodzaj fotografii. To są klasyczne zmiany skórne. To nie może być żadna inna choroba. Teraz na wczesnym etapie, rozpoznanie może nastręczać trudności. Po kilku dniach nie będzie już dużego prawdopodobieństwa błędu. Niekiedy wystąpi przypadek wyglądający inaczej jako następstwo szczepienia. Jeśli będziemy mieć do czynienia tylko z jednym przypadkiem to po co się martwić? Pojawią się kolejne przypadki, które o wiele łatwiej zostaną zdiagnozowane. Możemy więc pomylić się kilka razy, ale nawet jeśli to się zdarzy to nie pomylimy się wiele razy.

Jest odmiana o której wspomniałem już wcześniej. Potrzebna jest identyfikacja zarażonych. Personel. Nie potrzebujemy szczepień, potrzebujemy personelu. Jeśli ospa prawdziwa pojawiłaby się jutro w Los Angeles to im większej ilości przypadków byśmy się spodziewali to tym więcej potrzebowalibyśmy przeszkolonych ludzi. W idealnych warunkach ludzie ci mogą pochodzić z San Francisco, Atlanty, ze stanu Michigan pod warunkiem, że byli by świetnie przygotowani.

Chciałbym przywołać na myśl straż pożarną jako model radzenia sobie z wybuchem epidemii ospy. Ludzie mogli by być przygotowani w każdej społeczności, a następnie zbierali by się razem w razie potrzeby. Im większe ognisko choroby tym z oczywistych powodów potrzeba więcej zaangażowanych ludzi. Dostępność personelu jest dla mnie ogromnie ważna, a to oznacza epidemiologów terenowych, laborantów i wyszkolony personel do opieki nad chorymi. Sugerowałbym aby pierwszeństwo w naborze dać starszym i zagranicznym lekarzom, którzy byli uprzednio zaszczepieni. Współpraca w oparciu o ludzi z wielu społeczności jest naprawdę korzystna.

Najważniejszym czynnikiem decydującym o ewentualnej liczbie przypadków jest to czy zarażony trafił czy nie trafił do szpitala. Powinno być zrobione wszystko aby temu zapobiec, a najważniejszą rzeczą jest wstępne rozpoznanie. Zależy to od stanu czujności i znajomości możliwych objawów. Ośrodek do którego trafiają chorzy nie musi być duży, lepszy byłby mały i uzgodniony co do lokalizacji z miejscowymi ludźmi niż duży i budzący sprzeciw. Nie wiem czy prowadziliście takie dyskusje w swoich miejscowościach, ale my tak.

Poszczególne populacje wymagają oddzielnej polityki szczepień. Swoją drogą nie znałem tych trzech pytań, ale przewidziałem je. Należy przeprowadzać szczepienia osób które oczekują na wdrożenie kontroli, osób o których wiadomo iż zostały narażone na kontakt z osobą zarażoną oraz narażone osoby. W końcu tych którzy nie byli narażeni ale narażonych na ryzyko z powodu pracy w miejscu gdzie mogli by się zarazić a także członków społeczności.

W odniesieniu do pierwszego, myślę iż istotnym jest wytypowanie osób uprzednio zaszczepionych przy jednoczesnym udostępnieniu immunoglobuliny przeciwkrowiankowej (VIG ) i systemie badania tych z grupy wysokiego ryzyka. Ups, chyba coś przegapiłem. W porządku. Tak, to był mój punkt.

To ludzie którzy są rzeczywiście narażeni na zachorowanie. Teraz zostałem poproszony by powiedzieć coś o podaniu szczepionki po ekspozycji z chorym. Nie ma wiele do powiedzenia na ten temat. Mogę podać wam trochę danych które posiadam. To nie są zbyt dobre dane. Oczekuję, że szczepienie po ekspozycji robi różnicę. Nie wiem dokładnie jak w ciągu dni od ekspozycji ta różnica się zmienia.  Z pewnością sam chciałbym się zaszczepić i chciałbym też zaszczepić swoich krewnych. Pomyślałbym również o biernym uodpornieniu i chemioterapii o których działaniu na chorobę nic nie wiem, przynajmniej na razie. Jednakże zrobiliśmy wszystko co możemy zrobić.

Musimy spodziewać się, że w razie przywleczenia skądś choroby, będą ludzie narażeni na ekspozycję których nie zidentyfikujemy, więc powinniśmy się na to przygotować.

Te liczby zostały już przedstawione – nie, to nie te. Przepraszam, to nieprawda. Te dwie ostatnie kolumny porównują dane po ekspozycji w przypadku braku szczepienia. Możesz sobie wyobrazić, że istnieje różnica. Według mojego osądu jest, ale nie zdołałem przekonać co do tego jakiegokolwiek biostatystyka. Podobnie, 9 z 19 osób które zostały zaszczepione po ekspozycji zachorowało, w porównaniu do jednego z trzech.  Nie można robić z tego wielkiego szumu. W podobny sposób 12 z 16 w porównaniu 26 z 27. Jeśli zestawić te wszystkie liczby razem to może otrzymamy lub nie otrzymamy statystycznie istotną różnicę. Będą mocno pogmatwane przez różnorodność okoliczności nad którymi nie ma kontroli. Więc nie chciałbym powiedzieć, że mamy mocny dowód, że to nie działa, ale pomimo to należy to zrobić.

Uważam, że lekarze i pracownicy oddziałów ratunkowych nie powinni być uprzednio szczepieni a priori jako grupa zawodowa. Sądzę, że to prawda, ponieważ prawdopodobieństwo ich ekspozycji na tę chorobę nawet w okolicznościach w których ktoś przyjezdny może przywlec chorobę, jest bardzo małe. Myślą także, że ostatecznie czekają nas masowe szczepienia, czy tego chcemy czy nie. Będą zaniepokojeni o swoje rodziny. Będą ludzie podejmujący decyzje, którzy nie przemyśleli ryzyka z tym związanego.

Policjanci, strażacy i wszyscy inni którzy potencjalnie mogli by być narażeni na ekspozycję będą wymagali równego traktowania i nie sądzę żeby to się sprawdziło. Nienarażeni członkowie społeczności mają nieznaczne ryzyko. Istnieje znaczne ryzyko związane ze szczepieniem o czym usłyszycie za chwilę. Jest to jedna z najbardziej niebezpiecznych żywych szczepionek. Nadal powinniśmy szczepić i identyfikować nosicieli. Bardziej niż masowych szczepień potrzebujemy personelu i środki do prowadzenia nadzoru. Ta ochrona nie zostanie utrzymana. Będzie stopniowo słabnąć i będziemy musieli wznawiać ją raz za razem.

Odnośnie świadomej zgody i jej uzyskania przed szczepieniem to jeśli ma być uzyskana w uczciwy sposób to należy poinformować iż niebezpieczeństwo związane ze szczepieniem przewyższa korzyści. Nawet jeśli polukrowałeś te słowa w sposób sprawiający, że będziesz zadowolony i pomyślisz iż było to przekonujące to strasznie dużo ludzi, którzy w ostateczności mogą zostać narażeni, pozostanie nie przekonanych. Musiałbyś znów rozpocząć swoje starania. Więc nie sądzę aby to działało ani było korzystne.

Jeśli ludzie są zaniepokojeni endemiczną ospą prawdziwą, to nie zniknęła ona z tego kraju z powodu naszej odporności stada. Zniknęła z powodu rozwoju gospodarczego. To dlatego zniknęła z Europy i wielu innych krajów. Nie zdoła się tu utrzymać nawet w razie przywleczenia przez przyjezdnych, tego jestem pewien. Ten stan nie wziął się od powszechnego szczepienia.

Bogactwo i zdrowie – 200 krajów w ciągu ostatnich 200 lat w 4 minuty

Gdybym był carem służb medycznych Nowego Jorku i dowiedziałbym się, że jakiś chory wszedł do metra to wydałbym raczej pieniądze na przygotowanie odpowiednich pracowników w terenie, niż na masowe szczepienia. Pierwsza niepotrzebna śmierć jako następstwo powikłań poszczepiennych poskutkowałaby większym, a  nie mniejszym przenoszeniem ospy prawdziwej, gdyż ludzie którzy potrzebowaliby szczepień odmówiliby ich przyjęcia. Obecność częściowej odporności stada nie zmniejszyłaby pracy i mogłaby prowadzić do samozadowolenia.

Tak więc moje poglądy na te trzy pytania są oczywiste. Chciałbym wybrać pierwszą opcję dla pierwszego. Chciałbym wybrać opcją drugą na drugie. Chciałbym podkreślić znaczenie włączenia do działań  miejscowych ludzi, ponieważ CDC nie jest w stanie reagować wystarczająco szybko –  gdyż różnica pomiędzy drugim a trzecim dniem po ekspozycji lub pomiędzy szóstym a siódmym może okazać się istotna. Odnośnie trzeciego to nadzór, nadzór i jeszcze raz nadzór. To  nie szczepienie pierścieniowe [szczepienie tylko tych którzy mają największe ryzyko zarażenia] ogranicza chorobę tylko nadzór. Szczepienie jest tylko kwestą pomocniczą. Dziękuję wam bardzo za uwagę.

Dr Modlin:  Dziękujemy  doktorze Mack

Źródło: Dr. Mack’s presentation to the CDC June 19-20, 2002.

 

Zobacz na: Szczepienia: Historia mitu – Roman Bystrianyk i dr Suzanne Humphries
Przymus szczepień – historia szczepień obowiązkowych – dr Sherri Tenpenny
Szczepionkowe błędne rozumowanie – John Pitcairn – 1911
Antyszczepionkowa Liga z Leicester – 1869 rok
Metoda Leicester – ospa prawdziwa i nieszczepieni