Wirus ludzkich brodawczaków (HPV) a rak szyjki macicy

Biolodzy molekularni, w odróżnieniu od generalnie bardziej sceptycznie nastawionych epidemiologów, odnoszą się z dużo większym przekonaniem do tego, że zakażenie wirusem HPV (Human Papilloma Virus), wirus ludzkich brodawczaków, jest czynnikiem etiologicznym raka szyjki macicy. Przy ustalaniu związku przyczynowego pomiędzy zakażeniem HPV a nowotworem szyjki natrafiono na liczne trudności. Po pierwsze niezbyt precyzyjne metody badawcze, po wtóre stosowanie w poszczególnych przypadkach uproszczonych kryteriów oceny przyczyn wywołujących zakażenie, rzadkie występowanie pełnych objawów zakażenia, oraz to, że w mechanizmie onkogenezy bierze udział wiele czynników.

Wirus ludzkich brodawczaków a rak szyjki macicy.pdf

 

Wirus ludzkich brodawczaków (HPV) a rak szyjki macicy

1. I. Blomfield, MRCOG. Senior Registrar, Dudley Road Hospital, Dudley Road, Birmingham B18 7QH. Tłumaczył Piotr Swirski.

Biolodzy molekularni, w odróżnieniu od generalnie bardziej sceptycznie nastawionych epidemiologów, odnoszą się z dużo większym przekonaniem do tego, że zakażenie wirusem HPV (Human Papilloma Virus), wirus ludzkich brodawczaków, jest czynnikiem etiologicznym raka szyjki macicy. Przy ustalaniu związku przyczynowego pomiędzy zakażeniem HPV a nowotworem szyjki natrafiono na liczne trudności. Po pierwsze niezbyt precyzyjne metody badawcze, po wtóre stosowanie w poszczególnych przypadkach uproszczonych kryteriów oceny przyczyn wywołujących zakażenie, rzadkie występowanie pełnych objawów zakażenia, oraz to, że w mechanizmie onkogenezy bierze udział wiele czynników.

Celem tego artykułu jest przegląd bieżących doniesień dotyczących związku HPV z rakiem szyjki macicy. W taksonomii wirusów Papillomawirusy należą do rodziny Papova viridae. Powszechnie znanym faktem jest to, że wywołują one – u zwierząt, jak i u ludzi – zmiany o charakterze łagodnym w obrębie nabłonka skóry i błon śluzowych. Materiał wirusologiczny po raz pierwszy wyizolowano w postaci mikrokrystalicznej w roku 1949. W ciągu następnego 20-lecia badań wysunięto przypuszczenie, że za wszystkie zmiany brodawkowate skóry, spotykane u ludzi, odpowiedzialny jest jeden wirus. W chwili obecnej HPV identyfikowany jest jako dwuniciowy DNA-wirus, zaś przy jego klasyfikacji uwzględnia się homologię występującą w zakresie wirusowego DNA oraz to, kto jest naturalnym gospodarzem. Do tej pory wyróżniono przeszło 60 typów HPV. ⁽¹⁾

Nie ulega wątpliwości, że wirusy Papilloma powodują transformację nowotworową komórek obecnych w zmianach brodawkowatych skóry lub błon śluzowych, tak jak to ma miejsce w przypadku epidermodysplasia veruciformis. Zwierzęce wirusy Papilloma wykazują aktywność indukowania transformacji nowotworowej in vitro, natomiast wirus HPV tylko w obecności dodatkowych czynników – aktywowanych onkogenów Ha-ras oraz Ej-ras. Kiedy w materiale biopsyjnym raka szyjki macicy odkryto wirusa HPV, w sposób naturalny powstała hipoteza o jego roli w rozwoju tego nowotworu.

Przeszkodą w poznaniu biologii wirusów Papilloma -głównie za sprawą trudności w uzyskaniu warunków imitujących obecność ostatecznie zróżnicowanych keratynocytów – były nieudane próby stworzenia hodowli tkankowej, w której byłby możliwy całkowity rozwój wirusa. Wraz z rozwojem technik rekombinacji DNA i analizy genetycznej stało się możliwe poznanie struktury genomu HPV oraz jego rozmieszczenia w komórkach gospodarza.

METODY WYKRYWANIA

Chociaż do identyfikacji zakażenia wirusem HPV można skorzystać z mikroskopu świetlnego, elektronowego czy technik immunohistochemicznych, to nie są one jednak wystarczająco czułe, aby za ich pomocą wykryć zakażenia latentne (utajone) czy też znaleźć różnice pomiędzy poszczególnymi typami wirusa. Dlatego też w procesie identyfikacji wirusa najbardziej praktyczne i niezawodne okazały się techniki hybrydyzacji. Istnieje szeroka gama technik używanych do określenia sekwencji genomu wirusa, w tym metody polegające na komplementarnym łączeniu nici w różnych wariantach: DNA z DNA, DNA z RNA, RNA z RNA. Obecnie najczęściej stosowane techniki wykorzystują albo testowane DNA, albo sondy DNA unieruchomione bądź na starym podłożu, takim jak nitroceluloza czy nylon, bądź w utrwalonych tkankach albo komórkach. Trzy podstawowe techniki hybrydyzacji DNA są najczęściej używane do identyfikacji zakażenia HPV: metoda Southern blot, filter in situ (FISH), tissue in situ (patrz tabela 1). ⁽²⁾

Niejednoznacznie określono czułość i swoistość poszczególnych metod. Caussy i wsp. (1988)⁽³⁾ porównywali częstość występowania typów 6, 11, 16 i 18 wirusa HPV w wycinkach pobranych z szyjki macicy u 26 pacjentek z kłykcinami, 25 pacjentek z inwazyjnym rakiem szyjki oraz 33 kobiet zdrowych. Współczynnik wykrywalności wirusowego DNA był porównywalny we wszystkich metodach i wynosił od 62% do 82%. Podobnie w odniesieniu do wszystkich kategorii chorób było z czułością i swoistością poszczególnych metod, z wyjątkiem hybrydyzacji in situ, za pomocą której można było wykryć sekwencje HPV jedynie w 30% próbek raka szyjki macicy, podczas gdy wskaźnik ten dla metody Southern błot wynosił 70%, a dla metody FISH 89%.

Tabela 1 – Zestawienie różnych metod hybrydyzacji stosowanych do wykrywania HPV
Metoda	Dostępność DNA	Próg czułości	Wykonalność	Cechy charakterystyczne
Southern blot	Konieczność izolacji	0, 1-1 genomu wirusowego w komórce	czaso-i pracochłonna	czuła, swoista, umożliwia określenie, czy wirusowy genom występuje w postaci zintegrowanej z DNA komórki, czy też w postaci episomalnej
Dot blot	Konieczność izolacji	0, 1-1 genomu wirusowego w komórce	o wiele łatwiejsza, jeśli stosowana jest w większej liczbie próbek	skłonność do wyników fałszywie dodatnich z powodu łączenia nośnika i niespecyficznego wiązania
Filter in situ	Brak konieczności izolacji	W niektórych komórkach potrzeba 104 genomów wirusowych	szybsza w porównaniu z innymi metodami	skłonność do wyników fałszywie dodatnich spowodowana mieszaniem się DNA z elementami komórkowymi i śluzem i często dwuznaczne wyniki
Tissue in situ	Brak konieczności izolacji	niektóre komórki muszą zawierać 20­50 genomów wirusowych	pracochłonna	może być stosowana w świeżym lub utrwalonym materiale. W porównaniu z innymi metodami niezbyt czuła, szczególnie w odniesieniu do zmian daleko posuniętych w rozwoju
Według Human Papillomavirus and Cervical Cancer. Munoz N, Bosch FX, Jensen OM, (1989). IARC Scientifidc Publications, No 94. 37

Ostatnio wykazano, że międzylaboratoryjne różnice w wynikach są odzwierciedleniem stosowanych technik badawczych, l tak Brandsma i wsp. (1989)⁽⁴⁾ poprosili 4 doświadczone laboratoria o przetestowanie za pomocą metody Southern blot 40 identycznych znakowanych próbek DNA wyizolowanych z przypuszczalnie zainfekowanych i nie zainfekowanych tkanek. Procentowa zgodność w otrzymanych wynikach pomiędzy laboratoriami wahała się od 66 do 97%, gdy chodziło o ustalenie, czy dana próbka jest HPV dodatnia albo HPV ujemna, oraz od 77-96% w określeniu typu wirusa w próbkach HPV dodatnich. Jest prawdopodobne, że rozbieżności byłyby dużo większe, gdyby nie kontrolowano procesu pobierania tkanek, izolowania DNA oraz doboru enzymu restrykcyjnego.

Właściwe pobieranie materiału biologicznego

Dodatkowym czynnikiem wpływającym na dane o częstości występowania jest wybór metody pobierania materiału biologicznego do badań. Ze względu na tropizm, jaki wirusy wykazują wobec zróżnicowanych keratynocytów, teoretycznie bardziej prawdopodobne wydaje się wychwycenie komórek HPV dodatnich w rozmazie szyjkowym czy popłuczynach, aniżeli w preparacie biopsyjnym. Hallam i wsp. (1989)⁵ wykazali znaczne różnice w wydajności” diagnostycznej materiału biologicznego uzyskanego od 100 kobiet, u których w trakcie badania kolposkopowego jednocześnie wykonano abrazję i pobrano wycinki z szyjki, a następnie za pomocą metody dot-blot poszukiwano obecności wirusa. Całkowity wpływ błędu – wynikającego z niewłaściwie dobranych metod pobierania materiału biologicznego – na ostateczne wyniki trudno oszacować; dodatkowo komplikacją może być ulegające wahaniom zjawisko wydostawania się wirusów z komórek, na co wskazywali De Villiers i wsp. (1987), ⁽⁶⁾ Pao i wsp. (1990), ⁽⁷⁾ oraz Reeves i wsp. (1990). ⁽⁸⁾

Obecne możliwości wykrywania infekcji HPV

Ostatnio do typowania HPV zaczęto używać metody PCR. W technice tej używając primerów (starterów) oligonukleotydowych oraz polimerazy DNA uzyskuje się powielenie specyficznych sekwencji wirusowych, które mogą być następnie identyfikowane za pomocą standardowych technik hybrydyzacyjnych. Może być ona wykorzystana zarówno w świeżym, jak i już wcześniej pobranym materiale biopsyjnym, jak również w preparatach cytologicznych. Jest niewiarygodnie czuła: teoretycznie progiem wykrywalności jest 1 genom wirusowy na 10⁶ komórek. Pomimo zautomatyzowania całej metody i możliwości jednoczesnego badania większej liczby próbek, interpretacja uzyskanych wyników jest trudna właśnie z powodu ogromnej czułości i możliwych zanieczyszczeń, powstałych w trakcie całego procesu diagnostycznego. ⁽¹⁰⁾

Kolejnym krokiem naprzód było powstanie testów immunologicznych wykrywających zakażenie wirusem HPV. Nie wykazano istnienia żadnej odpowiedzi immunologicznej wobec ostrego czy utajonego zakażenia wirusem HPV. W chwili obecnej istnieje wiele doniesień z różnych laboratoriów opisujących występowanie przeciwciał przeciw białkom wirusa HPV typ 16. Jednak trudno teraz pokusić się o określenie specyficzności tych metod.

ZWIĄZEK MIĘDZY WIRUSEM HPV A NOWOTWOREM SZYJKI MACICY

Charakterystykę cytomorfologiczną koilocytów przedstawił Ayre w 1949 roku, zaś Meisel i Fortin (1976)⁽¹¹⁾ połączyli fakt ich występowania z infekcją wirusem HPV. Idąc za sugestią Hausena z 1976 r., że HPV jest czynnikiem etiologicznym raka szyjki macicy, pojawiły się doniesienia na temat częstego współistnienia cytopatologicznych cech infekcji wirusem HPV z rakiem szyjki macicy. Wykorzystując techniki hybrydyzacji DNA, w ciągu ostatnich 10 lat powstało wiele prac podejmujących temat częstości występowania zakażeń z udziałem tego wirusa. Do połowy lat 80. wyłaniał się wzór występowania określonych typów wirusa HPV w różnych chorobach szyjki. Po pierwsze, u kobiet z nowotworem szyjki, częściej niż u kobiet zdrowych, wykrywano obecność zakażenia wirusami HPV 16 i 18, oraz że prawdopodobieństwo infekcji wzrastało w miarę pogłębiania się zmian dysplastycznych. Rzadko w chorobie inwazyjnej stwierdzano obecność wirusów HPV 6 i HPV 11, natomiast często występowały one gdy nasilenie zmian dysplastycznych było niewielkie. Inne typy HPV, to jest 31, 33 i 35 również łączono z chorobą inwazyjną.

W 1988 roku Munoz i Bosch⁽¹²⁾ dokonali przeglądu prac dotyczących częstości występowania wirusa i chociaż uznali te wyniki za zasadniczą część dowodu epidemiologicznego udziału HPV w rozwoju raka szyjki macicy, to jednocześnie krytykowali je za to, że a żadnym z nich nie spełniono kryteriów, jakie bierze się pod uwagę przy ustalaniu protokołu badań i przy analizie danych, a które umożliwiają kontrolę nad wpływem czynników ubocznych, niejasnych i przypadkowych w ich interpretacji”. W dodatku istnieje znaczna liczba kobiet zainfekowanych wirusem, u których nie stwierdza się cytologicznych zmian w szyjce (patrz tabela 2). Munoz i Bosch wskazali na potrzebę prospektywnych badań z udziałem grupy kontrolnej, wyodrębnieniem grup kohortowych oraz analizy korelacyjnej w celu wyjaśnienia roli HPV w rozwoju nowotworów szyjki macicy.

Badania z użyciem grupy kontrolnej

Reeves i wsp. (1989)¹³ donosząc badaniach na dużej liczbie kobiet z wyodrębnieniem grupy kontrolnej, przeprowadzonych w Ameryce Południowej, gdzie nowotwory szyjki macicy występują w szczególnie dużym nasileniu. Grupa badana obejmowała 759 pacjentek z inwazyjnym rakiem szyjki macicy, w grupie kontrolnej dobranej pod względem wieku znajdowało się 1467 kobiet. U 62% kobiet z inwazyjnym rakiem oraz u 32% w grupie kontrolnej za pomocą techniki hybrydyzacyjnej filter in situ (FISH) stwierdzono infekcję wirusem HPV 16. Infekcja wirusami HPV 6 i HPV 11 także była związana z rakiem szyjki macicy (17% pacjentek badanych, 7% w grupie kontrolnej). Po przeprowadzeniu analizy wielu zmiennych umożliwiających analizę charakterystyk statusu społecznego, nawyków seksualnych oraz przeszłość położniczą, zakażenie wirusami HPV16 i HPV 18 pozostało istotnym czynnikiem ryzyka w rozwoju raka szyjki. W trakcie tych badań stwierdzono również, że HPV 6/11 jest niezależnie związany z rakiem szyjki. Dużym zaskoczeniem było odkrycie, że aktywność seksualna jest niezależnym czynnikiem ryzyka raka szyjki, bez związku z obecnością wirusowego DNA.

Przeprowadzone później dwa kolejne badania z grupą kontrolną wykazały istotną zależność pomiędzy infekcją HPV 16/18 a rakiem szyjki. Jednak w obu przypadkach badaniami objęto małą liczbę chorych, zaś w jednym z nich dane na temat zakażenia wirusem HPV były niekompletne, zarówno jeśli chodzi o grupę badaną, jak i o kontrolną (Schmauz i wsp., 1989⁽¹⁴⁾; Donnan i wsp., 1989⁽¹⁵⁾).

Murthy i wsp. ⁽¹⁶⁾ przeprowadzili badania porównawcze z grupą kontrolną dotyczące częstości infekcji HPV 16/18 używając techniki hybrydyzacji in situ w utrwalonym materiale biopsyjnym uzyskanym od dwóch grup kobiet, które brały udział w prospektywnym badaniu kohortowym (ryzyko = 5, 9, 95% przedział ufności = 2, 5-14, 1). Kobiety nie były dobrane pod względem czasu trwania małżeństwa, który był jedynym niezależnym czynnikiem ryzyka progresji choroby, ani pod względem okresu obserwacji. Materiał biopsyjny, w którym szukano obecności HPV, uzyskiwano bądź w momencie przerwania badań (progresja w kierunku GIN), bądź w momencie zakończenia okresu badawczego.

Chociaż we wszystkich tych badaniach z obecnością grup kontrolnych wykazano związek pomiędzy infekcją wirusami HPV 16 i HPV 18 a rakiem szyjki macicy, mogą jednak istnieć inne niż prosty związek przyczynowy powody tego stanu rzeczy. Możliwe, że wirusowe DNA można łatwiej identyfikować czy izolować z komórek zmienionych nowotworowo w porównaniu z komórkami normalnymi, albo że ryzyko infekcji w przypadku raka jest większe. Ważne jest również, by realizując protokół badań wykluczyć obecność lub wpływ czynników, które mogłyby zagmatwać obraz i niekorzystnie wpłynąć na końcowy rezultat badań. Nie pozostaje też bez wpływu na końcowy wynik dobór właściwej metody przy pobieraniu materiału biologicznego, a także czułość techniki, którą stosujemy przy jego badaniu.

Badania kohortowe

Uważa się, że badania kohortowe są jednym z najlepszych sposobów uzyskania dowodów na istnienie związku przyczynowego. W większości protokołów obecność zakażenia wirusem HPV stwierdzono w oparciu o kryteria morfologiczne. W trzech ośrodkach (Nash i wsp. 1987, ⁽¹⁷⁾ Mithchell i wsp. 1986, ⁽¹⁸⁾ Miesels & Morin, 1986⁽¹⁹⁾) badaniami objęto kobiety z cytologicznymi albo histopatologicznymi dowodami infekcji HPV. Główną wadą tych badań jest to, że na skutek niedokładności kryteriów cytologicznych, wad celowanej biopsji, trudności w interpretacji histologicznej, znaczna część kobiet w chwili rozpoczęcia badań miała prawdopodobnie nieinwazyjną postać raka (CIN).

Wzorcowo fakt zakażenia wirusem HPV powinien być na początku potwierdzony za pomocą technik hybrydyzacji DNA. Campion i wsp. (1986)⁽²⁰⁾ zastosowali technikę hybrydyzacji filter in situ (FISH) w preparatach cytologicznych pobranych od kobiet z CIN w trzech kolejnych rozmazach. Po dwóch latach odsetek progresji do III stopnia CIN wynosił 56% w grupie 39 kobiet HPV 16 dodatnich wobec 20% z grupy 46 kobiet HPV 6 dodatnich. Wyniki tych badań zdają się dowodzić roli HPV16 w progresji zmian dysplastycznych, jakkolwiek badane grupy kobiet dobrane były w sposób wysoce- selektywny. Istnieje duże prawdopodobieństwo, że w momencie rozpoczynania badań u znacznej części badanych faktyczny stopień nasilenia zmian dysplastycznych w obrębie szyjki macicy był większy niż to wynikało z oceny materiału cytologicznego czy biopsyjnego. W niedawno przeprowadzonych badaniach w Birmingham stwierdzono, że u 82 spośród 345 kobiet (23, 8%), u których za pomocą pętli diatermicznej usuwano strefę transformacji (rozpoznanie kolposkopowe), z cytologicznym rozpoznaniem umiarkowanej dyskariozy komórek złuszczonych występował III stopień CIN. W świetle tego należy oceniać wyniki uzyskane przez Syrjanen i wsp. (1988), ⁽²¹⁾ które wykazywały istnienie związku pomiędzy zakażeniem wirusami H PV16/18 a progresją w kierunku bardziej zaawansowanych zmian dysplastycznych. Jednak przy ocenie zmian wyjściowych posłużono się kryteriami cytologicznymi. Poza tym wielokrotne biopsje przeprowadzane w miarę pogłębiania się zmian w obrębie szyjki mogły wpływać na naturalny bieg procesu chorobowego.

Tabela 2. Częstość występowania infekcji wirusem HPV 16 w materiale uzyskanym w populacji zdrowych kobiet
Miejsce pozyskania materiału	Metoda wykrywania infekcji	Liczba	Odsetek HPV 16/18 dodatnich	Odsetek HPV6/11 dodatnich	Odsetek ze stwierdzoną obecnością DNA wirusa HPV
Nowy Meksyk, 31 Poradnia ludzi zdrowych	PCR	85	11%	/	41%
Kalifornia, Poradnia Planowania Rodziny	PCR	32	0%	/	31%
Waszyngton, Przychodnia studencka	PCR	27	22%	/	44%
Taiwan, 7 fflrmalne kobiety”	PCR	102	8, 8%	29, 4%	42, 2%
Londyn, pacjenci Poradni Planowania Rodziny36	PCR	140	84%	/	/
Grenlandia, 23 wybrane z rejestru ludności	FISH	586	8, 8%	7, 5%	/
Dania, wybrane z rejestru ludności	FISH	661	13%	6, 7%	/
Waszyngton, studentki24 podlegające corocznym badaniom	Dot blot	545	7%	1, 0%	/
Bogota, Meksyk, Panama, 13 Kostaryka, losowo wybrany szpital oraz badania kontrolne	FISH	1467	32%	7%

Hollingsworth⁽²²⁾ obserwował 325 kobiet, u których w obrazie cytologicznym i kolposkopowym nie stwierdzono żadnych odchyleń. Do identyfikacji zakażenia wirusem HPV użyto metody FISH. W ciągu dwóch lat obserwacji u czterech spośród 164 kobiet HPV 16 pozytywnych (co stanowiło 2, 5%) rozwinęła się zaawansowana dysplazja w obrębie szyjki. Równocześnie u pięciu spośród 118 HPV- 16 negatywnych (co stanowiło 4, 2%) rozpoznano podobne zmiany. Wyniki te nie potwierdzają roli wirusa HPV 16 w rozwoju raka szyjki, tym niemniej zmiany dotyczyły niewielu pacjentek, co odzwierciedla krótki okres obserwacji. Badacze wskazywali również na istniejącą wśród pacjentek zmienność pod względem stopnia nasilenia zakażenia wirusem HPV.

Badania korelacyjne

W studiach przeprowadzonych przez Kjear i wsp. (1989)²³ porównywano rozpowszechnienie zakażenia specyficznymi typami wirusa HPV w losowo dobranych grupach wyłonionych spośród dwóch populacji o odmiennym współczynniku zapadalności na raka szyjki macicy. W Grenlandii współczynnik ten jest 5, 7 razy większy niż w Danii. Zarówno liczba stałych partnerów seksualnych przypadających na jedną kobietę, jak i częstość występowania przeciwciał anty-HSV 2 były wyższe w populacji grenlandzkiej, także wiek, w którym kobieta odbyła pierwszy stosunek (pozostający w korelacji z rozwojem raka szyjki macicy), był w tej grupie niższy. Jednak oznaczając techniką hybrydyzacji FISH całkowitą liczbę zakażeń wirusami HPV 16/18, w populacji duńskiej uzyskano 13%, zaś w grenlandzkiej 8, 8%. W poszczególnych grupach wiekowych wartość tego współczynnika w populacji grenlandzkiej stanowiła 67% wartości uzyskanej w populacji duńskiej. Chociaż badania te poddano krytyce z powodu nierówności w intensywności badań przesiewowych obowiązujących w obu krajach i zakłada się w nich istnienie związku pomiędzy bieżącą częstością występowania zakażenia wirusem HPV a współczynnikiem zapadalności na raka szyjki macicy, to trudno nie zwrócić uwagi na uzyskane wyniki.

Kiviat i wsp. (1989)⁽²⁴⁾ porównywał 454 kobiety losowo wybrane spośród pacjentek poradni W” z 545 studentkami college’u, które zgłosiły się na coroczne badania. Tak jak przewidywano, tworząc charakterystykę seksualną obu grup, pacjentki poradni W” miały więcej partnerów seksualnych i niższy wiek, w którym odbyły pierwszy stosunek. Poza tym, w grupie tej 54% kobiet paliło tytoń, podczas gdy w grupie studentek 8%. Po przebadaniu materiału szyjkowego przy użyciu metody FISH stwierdzono, że nie ma istotnych różnic w częstości wykrywania ani dla wirusów HPV 6 i HPV 11 (3% wśród pacjentek poradni W”, 11% wśród studentek), ani dla HPV 16/18 (po 7% w każdej grupie). Autorzy sugerują, że współczynnik występowania byłby wyższy, gdyby użyto więcej niż jednej próbki od jednej kobiety, ale nie wyjaśnia to podobieństwa w częstości występowania zakażenia wirusem HPV w obu grupach.

ZACHOWANIA SEKSUALNE A ZAKAŻENIA WIRUSEM HPV

Chociaż wyniki badań kohortowych oraz badań z użyciem grupy kontrolnej podtrzymują tezę, że wirus HPV jest czynnikiem etiologicznym raka szyjki macicy, trudno wyjaśnić widoczny brak związku między zachowaniami seksualnymi, pozostającymi w korelacji z rozwojem raka szyjki macicy, a obecnością genomu wirusa HPV. Dwie grupy badawcze próbowały to wyjaśnić. Yilla i wsp. (1989)⁽²⁵⁾ badali epidemiologiczną korelację zakażenia HPV16/18 oraz HPY6/11 u kobiet, które trafiły do Kliniki Planowania Rodziny oraz do Instytutu Zdrowia Matki i Dziecka w dwóch brazylijskich metropoliach Recife i Sao Paulo. W Recife standaryzowany w grupach wiekowych współczynnik zapadalności na raka szyjki macicy wynosił 96, 5 na milion kobiet. Częstość zakażenia wirusami HPV 6/11 i HPV 16/18 była znacząco wyższa w Recife w porównaniu z Sao Paulo. Izolowane badania z użyciem grupy kontrolnej wykazały, że czynnikami niezależnie związanymi z ryzykiem infekcji wirusami HPV 6/11 były praktyki stosunków analnych oraz obecna ciąża, i że tylko jedna zmienna – częstość wizyt u ginekologa – była związana z infekcją wirusami HPV 16/18. Wczesny wiek, w którym kobieta odbyła swój pierwszy stosunek i więcej niż pięciu partnerów seksualnych były związane, ale nieznacząco, z infekcją wirusem HPV.

Azocar⁽²⁶⁾ badał związek pomiędzy zakażeniem wirusem HPV a zachowaniami seksualnymi przez porównanie częstości wykrywania genomu wirusa HPV u 46 kobiet wywodzących się z rdzennej grupy ludności, pozostających w monogamii i u 118 nie pozostających w monogamii. Obecność wirusowego genomu stwierdzono u 35% kobiet z drugiej grupy (niemonogamicznej) używając techniki hybrydyzacji dot blot: 11% miało odchylenia w badaniach cytologicznych, podczas gdy u żadnej z 42 kobiet monogamicznych nie stwierdzono odchyleń w badaniu cytologicznym ani dowodu istnienia infekcji wirusem HPV.

Czynnik męski

W celu dalszej oceny związku pomiędzy nowotworem szyjki i zachowaniami seksualnymi a zakażeniem szyjki wirusem HPV, po nowe informacje zwrócono się do populacji męskiej. Kolposkopowe i histologiczne potwierdzenie infekcji penisa wirusem HPV było obecne u 53-75% partnerów kobiet z zakażeniem narządów płciowych, wywołanym tymże wirusem. Obecność wirusowego DNA stwierdzono również wewnątrz tych zmian (patrz tabela 3).

Związek pomiędzy stosunkami pozamałżeńskimi a rozwojem raka szyjki macicy u żony jest dobrze znany. Niewielu badaczy szukało wirusa HPV w męskiej grupie kontrolnej. Melchers i wsp. ⁽²⁷⁾ zbadali za pomocą metody PCR mocz, pochodzący od 14 ochotników płci męskiej, pracowników Wydziału Patologii i nie znaleźli tam obecności wirusa HPV. Brinton i wsp. (1989)⁽²⁸⁾ przeprowadzili badanie z użyciem grupy kontrolnej, żyjących w monogamii mężów 204 pacjentek z rakiem oraz 485, również pozostających w monogamii mężów kobiet bez raka, jako grupy kontrolnej. Znaczący wzrost ryzyka raka szyjki macicy występował wraz ze wzrostem liczby partnerów seksualnych oraz niskim poziomem wykształcenia u mężów. Izolowana obecność HPV 6/ 11 albo HPV 16/18 w wymazach z penisa lub cewki moczowej nie była związana ze wzrostem ryzyka rozwoju raka szyjki macicy u ich żon. Taki związek zaobserwowano u niewielkiej liczby mężów z podwójną infekcją (ryzyko względne = 2, 6; 95% przedział ufności = 0, 9-6, 9). Badacze nie byli w stanie powiązać zachowań seksualnych mężczyzn z obecnością wirusa HPV.

ZAKAŻENIA WIRUSEM HPV OD MATKI

Chociaż typy wirusa HPV związane z brodawkami (kłykcinami) narządów płciowych są często odmienne od tych, które wiąże się z rozwojem raka szyjki macicy, wysunięto przypuszczenie, prawdopodobnie słuszne, że zakażenie narządów płciowych wywołane wirusem HPV jest przenoszone drogą płciową. Jednak nie we wszystkich przypadkach może tak być. Wiele grup badawczych donosiło o obecności DNA wirusa HPV 16 w szyjkowych lub pochwowych wymazach u młodych dziewic. Mechanizm tego zakażenia nie jest poznany. Liczne badania epidemiologiczne i molekularne poparły hipotezę, że źródłem wirusów wywołujących młodzieńczą brodawczakowatość układu oddechowego (JRP – juvenile respiratory papillomatosis) jest zakażenie dróg rodnych (Sedlacek i wsp. 1989)29 i że zakażenie ma miejsce w czasie porodu. Istnieje kilka opisów przypadków noworodków ze zmianami brodawkowatymi (kłykcinami) w obrębie narządów płciowych bądź nabycia takich zmian w ciągu pierwszych kilku lat życia. Roman i Fife (1986)(30) donoszą, że 4% napletków pochodzących od 70 nieselekcjonowanych męskich noworodków podlegających obrzezaniu, zawierało DNA wirusa HPV. Zarówno młodzieńczą brodawczakowatość krtaniową, jak i dotyczącą narządów płciowych spotyka się rzadko i nie wiadomo, jak często dochodzi do pionowego szerzenia się zakażenia. Istnieją dane mówiące o tym, że częstość wydzielania wirusa HPV z szyjki wzrasta w okresie ciąży. Sedlacek i wsp. (29) wykazali obecność genomu wirusa HPV w aspiratach z jamy ustnej u 11 spośród 23 noworodków (47, 8%) urodzonych drogą pochwową z matek HPV dodatnich.

Tabela 3 – Częstość występowania DNA wirusa HPV w materiale uzyskanym od różnych populacji mężczyzn
Badania populacji mężczyzn	Technika hybrydyzacji	Materiał	Liczba	Częstość występowania wirusowego DNA
				HPV 16/18	HPV 6/11
Partnerzy kobiet DNA32 HPV pozytywnych	FISH	Wymaz z prącia	40	15(37, 5%)	14(35%)
Partnerzy kobiet z dysplazją33 lub kłykcinami szyjki z nieprawidłowościami w obrazie kolposkopowym	Southern blot	Biopsja z prącia	48***	12(25%)	9(18, 8%)
Mężczyźni z kłykcinami27 kończystymi umiejscowionymi w ujściu cewki moczowej	PGR	Mocz	17	/	1 5 (88%)
Partnerzy kobiet z34 histologicznym rozpoznaniem infekcji wirusem HPV	FISH	Biopsja z prącia	35	15(43%)	8 (25%)
Rak prącia35	Southern blot	Biopsja z prącia	53	26 (49%)	44 (9%)
Badania z udziałem grupy kontrolnej
Mężowie 28 pacjentek z rakiem szyjki, żyjący w monogamii.		Wymaz z prącia i cewki moczo wej	147	22(15%)	19(13%) * 33
Mężowie kobiet stanowiących grupę kontrolną, żyjący w monogamii			374	48(13%)	(9%)**

* spośród nich 8 miało także podwójną infekcję oboma typami wirusa ** spośród nich 9 miało także podwójną infekcję oboma typami wirusa **przetestowano dodatkowo 12 próbek, ale ilość DNA była niewystarczająca

Genom wirusa HPV16 wyizolowano ostatnio ze zmian złośliwych innych narządów niż płciowe: rogówki, przełyku, okolicy okołopaznokciowej, tkanki gruczołowej prostaty, oskrzeli. W tych przypadkach przeniesienie zakażenia drogą płciową było niemożliwe, stąd nasuwa się oczywisty wniosek, że związek między zakażeniem wirusem HPV 16 a rozrostem nowotworowym nie odnosi się wyłącznie do szyjki macicy.

ROZPOWSZECHNIENIE ZAKAŻENIA WIRUSEM HPV U ZDROWYCH KOBIET

Liczne doniesienia mówiące o występowaniu wśród kobiet zdrowych, stanowiących grupę kontrolną w badaniach porównawczych, znacznych wahań w liczbie pozytywnych wyników prób na obecność wirusa, niezmiernie utrudniły końcową interpretację wyników badań epidemiologicznych. Chociaż uzyskiwane rozbieżności mogą odzwierciedlać wpływ czynników geograficznych, wartość diagnostyczną badanego materiału biologicznego czy wreszcie czułość stosowanych technik hybrydyzacyjnych, to jednak dane szacunkowe mówią, że prawdopodobnie od 30 do 40% dorosłych kobiet jest zakażonych wirusem HPV. Fakt znacznego rozpowszechnienia infekcji wśród kobiet zdrowych został dowiedziony za pomocą metody PCR, którą

wykorzystano do wykazania obecności genomu wirusa HPV w materiale szyjkowym. Chociaż w trakcie procesu badawczego istniała możliwość uzyskania zbyt wysokich wyników wynikających z przeniesienia, to jednak należało się spodziewać wykrycia tak znacznej częstości występowania wirusa z powodu bardzo dużej czułości metody. Nie odkryto znaczenia zakażenia małą ilością wirusów, w czym z pewnością pomogłoby istnienie ilościowej modyfikacji techniki PCR.

Tak znaczne rozpowszechnienie zakażenia wirusem HPV samo przez się nie wyklucza jego udziału w szyjkowej karcynogenezie. Inne infekcje wirusowe np. wirusem Epstein Barra, zapalenia wątroby typu B, HTLV-1 ściśle są związane z rozwojem nowotworów. Wszystkie te wirusy mają długi okres latencji – od pierwotnego zakażenia do rozwoju nowotworu upływa od 20 do 50 lat. Jest godne podkreślenia, że w przeważającej części przypadków nigdy nie dojdzie do rozwoju określonego nowotworu.

Reasumując, chociaż wzrasta liczba eksperymentalnych dowodów potwierdzających, że zakażenie wirusem HPV odgrywa główną rolę w rozwoju raka szyjki macicy, to wciąż jednak pozostaje wiele nieścisłości w dotychczas zebranych danych epidemiologicznych. Wytłumaczeniem tego stanu rzeczy mogą być jeszcze nie sprecyzowane wady stosowanych metod identyfikacji wirusa. Daleko nam również do pełnego poznania etapów rozwoju infekcji wirusem HPV i jej wpływu na komórki gospodarza.

Piśmiennictwo

1. de Villiers E. Hertogencity of the Human papillomavirus group. J of Virology 1989; 63: 11. 4898-4903
2. Lancaster WD. Norrild B. Diagnosis of HPV by DNA hybridizalion techniques. Human papillomavirus and crevical cancer. IARC Scientitic Publications 1989 no 94
3. Caussy D.W. Daya D. Roth P, Reeves W. Rawls W. Evaluation of methods for detecting Human papillomavirus deoxyribonucleic sequences in clinical specimes. J Clin Micro 1988; 26: 22. 2. 236-243

4. Brandsma J. Burk R. Lancaster WD, Pfister H. Schittman M. Intcr-laboratory variation as an explanation for varying prevalence estimates oh Human papillomavirus infection. Int J Cancer 1989: 43: 260-262

5. Hallam N. Gibson P. Green J, Chamock M. Detection and typing of Human papillomavirus infection of the uterine cervix by dot blot hybridization. J of Med Virol 1989; 27: 317-321

6. de Villiers EM. Wagner D. Schneidcr A, Wesch H, MilkawH. Wchrendorf J, Papendick U, zur Hausen H. Human papillomavirus infections in women with and without abnonnal cervical cytology. The Lancet 1987: Sept 26: 703-705

7. Pao CC. Lui C. Maa J, Lai C, Wu S. Soong Y. Detection of Human papillomaviruses in cervicovaginal cells using polymerase Chain reaction. The J of Infect Dis 1990; 161:113-115

8. Reeves WC. Arosemena JR. Garcia M. Loo de Lao S, Cuevas M. Quiroz E, Caussy D, Rawls WE. Genital Human papillomavirus infection in Panama city prostitules. The J of Infect Dis 1989; 160: 599-603

9. Young LS. Bevan IS. Johnson MA. Blomfield Pl. Bromodge T, Maitland NT, Woodman CB. The polymerase chain reaction: a new epidemiological tool for investigating cervica Human papillomavirus infection. BMJ 1989; 298: 14-18

10. Kwok S. Higuchi R. Avoiding talse positives with PCR. Nature 1989; 339: 237-238 .
11. Meisels A. Fortin R. Condylomatous lesions of the cervix and vagina. Cytological patterns. Acta Cytol (Baltimore) 1976; 20: 505-509
12. Munoz N. Bosch X and Kalder JM. Does Humanpapilloma virus cause cervical cancer ? The stale of the epidemiological evidence. British J Cancer 1988; 57: 1-5
13. Reeves WC. Brinton LA. Garcia M. Brenes MM. Herrero R, Gaitin E. Tenorio F, De Britton RC and Rawls WE. Human papillomavirus infection and cervical cancer in Latin America. The New Eng J of Med 1989; 320: 22. 1437-1441

14. Schmanz R. Okong P. De Villiers E-M, Dennin R, Brade L, Lwanga SK, Owor R. Multiple infection in cases of cervical cancer from a high-incidence area in tropical Africa, Int J of Cancer 1989, 43: 805-809

15. Donnan SPB. Wong FWS. Ho SC. Clau EMC, Takashi K. Estve J. Reproductive and sexual risk factors in cervical cancer among Hong Kong Chinese. Int J Epid 1989; 18: l, 32-36

16. Murthy NS. Seligal A. Singh V Satanarayana Grupta MM, Mitra AB, LuthraUK. Risk factors relalted to biological behaviour of precancerous lesions of the uterine cervix. Brit J Cancer 1990; 61-5. 732-736
17. Nash JD. Burke TW and Hoskins WJ. Biologic course of cervical human papillomavirus infection. Obstet Gynaecol 1987; 69: 160-162
18. Mitchell H. Drake M and Medley G. Prospective evaluation of risk of cervical cancer after cytological evidence of human papillomavirus intection. Lancet 1986; 1: 573-575
19. , A and Morin C. Flat condylomata of the cervix: two variants with diflerent prognosis. In Peto R and zur Hausen H. (cds) 1986. Viral etiology of cervical cancer (Banbury Report No 21). CSH Press. New York. pp 115-119

20. Campion MJ. McCance Cuzick J. Singer A. Progressive potential of mild cervical atypia: Prospective cytological colposcopic and virological study Lancet 1986; Aug 2 nd: 237-240

21. Syrjanan K. Mantyjarvi R, Saarikoski S, Vayrynen M, Syrjanan S, Parkkinen S, Kliskoski M. Saastamoinen J, Castren O. Factors associated with progression of cervical human papillomavirus (HPV) infections into carcinoma in situ during long term prospective follow- up. Brit J of Obstet and Gynaecol 1988; 95: 1096-1102

22. Hollingsworth T(personnel communication) PhD Tnesis. Imperial Cancer Research Fund. London.
23. Kjaer SK, Dc Villiers E-M, Haugaard BJ, Christensen, Teisen C, Moller KA, Poll P. Jenson vestergaard BF. Lynge E and Jenson OM. Human Papillomavirus, herpes simplex vims and cervical cancer incidence in Greenland and Denmark. A population based cross-sectional study Int J Cancer 1988; 41: 518-524

24. Kiviat NB, Koutsky LA, Paavonen JA, Galloway DA, Crithlow CW. Beckmann McDougall JK, Peterson ML, Stevens CE, Lipinski CM and Holmes KK. Prevalence of genital papillomavirus infection among women attending a college student health clinic or a sexually transmitted disease clinic. The J of Infect Dis 1989; 159: 2. 293-302

25. Villa LL, Franco ELF. Epidemiological correlates of cervical neoplasia and risk of Human papillomavirus infection in asymptomatic women in Brazil. J Nat Cancer Inst 1989; 81: 3. 32- 340

26. Azocar J, Abad SMJ. Acosta H, Hernandez R, Gallegos Pifano E, Blanch R and Kramar A. Prevalence of cervical dysptasia and HPV infection according to sexual behaviour. Int J Cancer 1990; 45: 662-625

27. Melchers WJG. Schiff E, Stolz Lindeman J, Ouint WGV. Human papillomavirus detection in urine samples from male patients by the polymerase chain reaction. J Clin Micro 1989: 27: 1171-1174

28. Brinton LA, Reeves WC, Brenes MM. Herrero R, Gaitan E, Tenorio F. De Britton RC, Garcia M. Rawls WE. The male factor in the aetiology of cervical cancer among sexually monogamous women. Int J Cancer 1989; 44: 199-203

29. Sedlacck Lindheim S, Elder C. Hasly L. Woodland M. Ludomirsky A, Rando RF. Mecha-nism for human papillomavirus transmission at birth. Am J Obstet Gynaecol 1989; 161: l, 55-ins of normal newborns. 30 . Roman A. Fife K. Human Papillomayirus DNA associated J Infect Dis 1986; 153: 855-861

31. Manos M, Lee K. Greer C, Waldman J, Kiyiat N, Holmes K. Looking for human papillomavirus type 16 by Lancet 1990; l: 734
32. Schneidcr A. Sawada E, Gissmann L, ShaK. Human Papillomavirus in women history of abnormal papanicolaou smears and Iheir partners. Obstet and Gynaecol 1987; 69: 4, 554-561 .

33. Barrasso R, De Brux J, Croissant O, Orth G. High prevalence of Papillomavirus-associated intraepithelial neoplasia in sexual partners of women with cervical intraepithelial neoplasia. The New Eng J of Med 1987; 317: 15. 916-923

34. Selvey L, Buntine D, Kennedy L, Frazer M. Male partners of women with human papillo mavirus infection. The Med J of Australia 1989; 150: 479-481
35. McCance DJ, Kalachie A, Ashdown K, Andrade L, Menzies F, Smith P, Doll R. Human papillomavirus type 16 and 18 in carcinomas of the penis from Brazil. Int J Cancer; 37: 55-59

36. Tidy J, Party GCN, Ward P, Coleman DV. Peto J. Malcolm ADB, Farrell P. High rates of Human papillomavirus type 16 infection in cytologically normal cervices. The Lancet 1989: I: 434

37. Munoz N, Bosch FX, Jenson Human Papillomavirus and Ccryical Cancer. IARC Scientific Publications 1989; No. 94

 

Znalezione na: „Wirus Ludzkich Brodawczaków (HPV) a Rak Szyjki Macicy” – krytyczna analiza

 

Czy można zrobić coś innego poza szczepieniem? Jeśli ktoś ma nietypowe badanie cytologiczne, nazywa się to rakiem śródnabłonkowym, we wczesnych stadiach można go leczyć poprzez zmianę stylu życia. To właśnie robimy w naszej klinice w OsteoMed, każemy całkowicie przestać pić kawę, żadnego czerwonego mięsa, produktów coli, przestać palić lub ograniczyć palenie do minimum, jeśli są w stanie to znieść. Każemy zwiększyć spożycie warzyw, wody i zaprzestanie przyjmowania pigułek antykoncepcyjnych, ponieważ pigułka antykoncepcyjna ma niekorzystny wpływ na śluz pochwowy. Wprowadzamy do diety następujące suplementy: DIM i IC3, to są składniki aktywne zawarte w brokułach, gdy więc mówimy, by jeść więcej warzyw i brokułów jest ku temu naprawdę dobry powód. Dodajemy również kwas foliowy, witaminę B12, witaminę C, E, A, zmieszane karotenoidy, a dla kobiet dorosłych dodajemy również naturalny progesteron, który pomaga w zagojeniu się szyjki macicy. Widzimy zmiany, gdy pacjentki przychodzą do naszej kliniki i mają pozytywne badanie cytologiczne, pozytywne badanie na raka śródnabłonkowego, lub mają pozytywne kultury HPV, stosujemy to leczenie u pacjentek i widzimy, jak ich stan się poprawia. Wracają one po 3-6 miesiącach, ponownie przechodzą one badania, a rak znika całkowicie. Zastanawiam się przez to, czy rak śródnabłonkowy i infekcja HPV naprawdę są wynikiem niedoborów żywieniowych? Gdybyśmy mieli wszystkie potrzebne składniki odżywcze, by szyjka była zdrowa, czy byłyby jakieś problemy z tym HPV?

Wirus ludzkich brodawczaków (HPV) a rak szyjki macicy